Ungewöhnliches ERP-Manöver bei akuter Pankreatitis und Z.n. Pankreasteilresektion – von hinten durch die Brust ins Auge?

Hintergrund: Es gibt Pankreaserkrankungen wie z.B. ein Pankreas divisum oder eine chronische Pankreatitis, die einer endoskopischen Behandlung über die Minorpapille bedürfen. Hierbei stellt die Kanülierung der Minorpapille häufig ein Problem dar.

Wir präsentieren die Kasuistik einer Patientin, bei der wir den Zugang zum Pankreasgang über die Minorpapille auf ungewöhnliche Weise bewerkstelligen konnten.

Kasuistik: Eine 65-jährige Patientin stellte sich notfallmäßig mit dem klinischen und laborchemischen Bild einer akuten Pankreatitis vor. 2001 war wegen einem mikrozystischen Adenom eine erweiterte Pankreaslinksresektion mit Cholezystektomie durchgeführt worden. In der Bildgebung mittels Sonografie, Endosonografie und MRCP ließ sich aktuell eine Erweiterung des Pankreasganges nachweisen bei V.a. Pankreaticolithiasis.

In der ERP bestätigte sich ein 8 mm großes Konkrement im dilatierten Pankreasgang. Bei Z.n. erweiterter Pankreaslinksresektion stellte sich distal des Zusammenflusses von Ductus pancreaticus major et minor kein Pankreasgang mehr dar. Nach Papillotomie des Pankreassphinkters der Majorpapille gelang eine Extraktion des Konkrementes aus dem Ductus Wirsungianus primär nicht, da sich aufgrund des postoperativ kurzen Pankreasgangrestes das Dormiakörbchen nicht adäquat öffnen konnte.

Mit einem Führungsdraht wurden daher ausgehend von der Majorpapille der Ductus Wirsungianus, der Ductus Santorini und retrograd die Minorpapille sondiert. Der transpapillär in das Duodenum vorgeführte Führungsdraht wurde mit einer Zange gefasst und durch den Arbeitskanal des Duodenoskops nach extern geführt, um über diesen stabilen Zugang eine Papillotomie der Minorpapille durchzuführen. Anschließend wurde zur Sicherung des Abflusses zunächst ein Pankreasgangstent so platziert, dass ein Stentende aus der Majorpapille und das andere Stentende aus der Minorpapille in das Duodenum ragten. Nach Abklingen der akuten Pankreatitis war in einer zweiten Sitzung der erneute Versuch einer konventionellen Steinentfernung mittels Dormiakorb und Ballonkatheter frustran. Daher wurde erneut eines Führungsdraht über Majorpapille, Ductus Wirsungianus, Ductus Santorini und Minorpapille in das Duodenum platziert, wodurch eine Draht-geführte mechanische Lithotripsie ermöglicht wurde. Die Steinfragmente konnten anschließend vollständig aus dem Pankreasgang entfernt werden. Passager wurde zur Sicherung des Abflusses nochmals ein Pankreasgangstent eingelegt. Bei den endoskopischen Eingriffen traten keine Komplikationen auf. Nach Steinentfernung war die Patientin beschwerdefrei.

Schlussfolgerung: Die geschilderte Kasuistik zeigt, dass bei besonderen anatomischen Verhältnissen bisweilen spezielle und mitunter so in der Literatur nicht vorbeschriebene endoskopische Manöver eine erfolgreiche und für den Patienten sichere Behandlung gewährleisten können.

Literatur:

W. Wang et al. Endoscopic treatment for pancreatic diseases: Needle-knife-guided cannulation via the minor papilla. World J Gastroenterol 2015;21(19):5950 – 60.