Fallvorstellung einer intramuralen Schwangerschaft

Fragestellung:

Die sonografische Schwangerschaftslokalisation in der Frühgravidität dient dem Ausschluss heterotoper Schwangerschaften. Neben einer zervikalen Schwangerschaft oder einer Schwangerschaft im Bereich einer Sectionarbe stellt die intramurale Schwangerschaft eine seltene Form der Schwangerschaftslokalisationen dar. Diese Lokalisation erhöht das Risiko einer Uterusruptur mit möglicher vitaler Bedrohung. Das diagnostische sowie therapeutische Vorgehen wird in der Literatur nicht eindeutig beschrieben.

Methodik:

Es erfolgt die Fallvorstellung einer 29-jährigen Schwangeren mit intramuraler Gravidität zur Veranschaulichung eines möglichen diagnostischen und therapeutischen Vorgehens.

Ergebnisse:

Eine 29-jährige II. Gravida, Nullipara stellte sich erstmals in der 5 + 3. SSW mit Unterbauchbeschwerden vor. Sonographisch bestand der V.a. eine uterusnahe Tubargravidität links. In der daraufhin durchgeführten Laparoskopie zeigten sich die Tubae uterinae unauffällig. Zudem fiel eine Fehlbildungsanomalie i.S. eines Uterus bicornis auf. Somit bestand der Verdacht auf eine intrauterine Schwangerschaft im linken Uterushorn. Sonografische Verlaufskontrollen wurden ambulant durchgeführt. Eine Wiedervorstellung in der 12+6. SSW zeigte in der Ultraschalldiagnostik eine starke Ausdünnung des dorsalen Myometriums im linken Uterushorn und die Ausdehnung des Uterushorns bis in den Douglasraum. Die weiterführende MRT Diagnostik bestätigte den sonografischen Befund, sodass hier auch der Verdacht einer intramuralen Schwangerschaft im linken Uterushorn bestand. Aufgrund des hohen Risikos einer Uterusruptur leiteten wir einen Schwangerschaftsabbruch aus medizinischer Indikation ein. Zunächst wurde eine Hysteroskopie durchgeführt. Der Versuch des operativen Schwangerschaftsabbruchs musste abgebrochen werden, da sich kein Eingang in das schwangerschaftstragende Uterushorn finden ließ. Es folgte die zytostatische Therapie mit Methotrexat (50 mg i.v. an Tag 1+3+5+7+9, mit intermittierendem Calciumfolinat-Rescue 7,5 mg p.o. an Tag 2+4+6+10). Ein Fetozid sowie eine anschließende Fruchtwasserpunktion wurden zur Unterstützung einer schnelleren Absorption der Frucht durchgeführt. Bei regelrechtem β-HCG-Abfall befindet sich die Patientin bis zum jetzigen Zeitpunkt unter klinischer und sonografischer Verlaufskontrolle mit regelmäßigem β-HCG-Monitoring. Im weiteren Verlauf ist nach Rückbildung der Schwangerschaft eine operative Sanierung vorgesehen.

Schlussfolgerung:

Die intramurale Gravidität als heterotrope Schwangerschaft mit erschwerter Diagnostik zeigt an dem dargestellten Kasus die Notwendigkeit von individuellen Therapieentscheidungen. Ist ein operativer Schwangerschaftsabbruch initial nicht durchführbar, ist eine primäre Chemotherapie mit anschließender Operation eine mögliche Alternative.