Spezielle Aspekte der Beckenvenenthrombose

Zusammenfassung

Die Beckenvenen sind nur in rund 20 % aller tiefen Venenthrombosen mitbetroffen. Die „normale“ Thrombose bildet sich distal, ist sogenannt aszendierend. Im Gesamtkollektiv der Venenthrombosen findet sich eine leichte Linksbetonung, bei Mitbefall des Beckens ist aber die linke Seite mit einem Faktor 2–3 häufiger involviert. In der Schwangerschaft ist die linke Seite rund 4-mal häufiger als die rechte Seite am Thromboseprozess beteiligt. Auffällig ist auch, dass sich in der Schwangerschaft die proximale Beteiligung von iliakal bis zur Vena femoralis communis in rund 60 % der Fälle nachweisen lässt, also bedeutend häufiger als bei den nicht-schwangeren Individuen. Isolierte Beckenvenenthrombosen sind eine Rarität, die Inzidenz ist unter 1 %. Auch der Befall der Vena ovarica und der Vena iliaca in-terna ist sehr selten, allerdings können beide Venen auch Quellen von Lungenembolien sein.

Der isolierte Befall der Beckenvenen kann ein diagnostisches Problem darstellen. Die Duplexsonographie hat für die Diagnose der isolierten Beckenvenenthrombose eine ungenügende Sensitivität und Spezifität. Die MR-oder CT-Angiographie sind präziser und können diagnostische Alternativen darstellen. Für die Ausprägung der Venenthrombose- und damit auch für die klinischen Verdachtsmomente- ist der Befall des Venensterns resp. der V. femoralis communis sehr wichtig. Ein thrombotischer Verschluss der Mündung der Vena saphena magna bewirkt sowohl bei der aszendierenden als auch bei der deszendierenden Thrombose eine deutliche Verstärkung der klinischen Symptomatik. Sind nur die Becken -segmente proximal der V. femoralis communis betroffen, kann die Klinik sehr diskret sein und damit die Diagnostik erschwert. Venenthrombosen mit Einbezug der Vena femoralis com-munis und der Beckenvenen haben einen deutlich schlechteren Langzeitverlauf bezüglich Entwicklung eines postthrombotischen Syndromes. Aber auch kurzfristige Verlaufs-parameter wie Blutung und Tod sind bei pro-ximaler Mitbeteiligung des Thrombose-Prozesses klar schlechter.

Standardtherapie der Thrombose, auch der Beckenvenenthrombose, ist nach wie vor die Antikoagulation. In ausgewählten Fällen, ins-besondere bei jungen und aktiven Patienten mit einem ausgeprägten Krankheitsbild, können die neueren kombinierten Therapieverfahren wie Thrombektomie, Lyse und Stenteinlage bei Fehlen von Kontraindikationen erwogen werden. Die Bücher dazu sind allerdings offen, die Kontroversen andauernd und nach wie vor besteht für die aktiven invasiven Verfahren bei Thrombosen höchstens ein Evidenzgrad 2.

Summary

In deep vein thrombosis pelvic veins are affected in merely around 20 %. “Normal” thrombosis arises distally and shows a socalled ascending pattern. At large, venous thrombosis shows a slight left-sided preponderance; when pelvic veins are concomitantly affected, the left side is involved in a three- to fourfold higher frequency. In pregnancy left-sided thrombosis is fourfold higher than on the right side. In pregnancy proximal involvement of the iliac to the communal femoral vein is a distinctive feature in 60 %; hence, the incidence is considerably higher than in non-pregnant individuals. Sole pelvic vein thrombosis is rare, showing an incidence below 1 %. The thrombotic affection of the ovarian and internal iliac vein is also a rare event; however, both veins may be the origin of pulmonary embolism. Isolated pelvic thrombosis can lead to a diagnostic challenge. Duplex so-nography as a diagnostic tool for isolated pelvic thrombosis shows insufficient sensitivity and specificity. MRI- or CT-Angiography may offer more accurate alternatives. The involvement of the saphenofemoral junction and the communal femoral vein respectively is a very important finding in assessing the peculiarity of this thrombosis – and in expressing a clinical suspicion. A thrombotic occlusion of the great saphenous vein outlet connotes a marked increase in clinical symptoms in both ascending and descending thrombosis. If merely the pelvic segments proximal to the common femoral vein are affected, clinical findings may be very subtle, entailing diagnostic difficulties. Vein thrombosis involving the communal femoral and pelvic veins shows a markedly worse long-term outcome regarding the development of a postthrombotic syndrome. In addition, short-term outcome parameters such as haemorrhage or death are clearly worse when proximal thrombotic involvement is present.

Anticoagulation remains the standard therapeutic procedure for thrombosis, including pelvic vein thrombosis. In selected cases, in particular in young and active patients with a full-blown clinical picture, combined therapeutic procedures such as thrombectomy, thrombolysis and stenting may be considered providing that contraindications are absent. The books on this topic are not closed, controversies are ongoing and at present the evidence for active invasive procedures in this stetting remains at level 2 at most.

Schlüsselwörter

Beckenvenenthrombose - isolierte Beckenvenenthrombose - venöse Thromboembolie

Keywords

Pelvic vein thrombosis - iliac thrombosis - isolated iliac thrombosis - venous thromboembo –lism

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