Die Rezidivvarikosis der Fossa poplitea

Zusammenfassung

Ziel, Patienten, Methoden: Von Januar 2002 bis Dezember 2003 musste bei 96 Patienten ein Revisionseingriff wegen einer klinisch und farbduplexsonographisch relevanten Rezidiv-Varikosis der Fossa poplitea vorgenommen werden. Das entspricht einem Anteil von 10% der Vena-saphena-parva(V.s.p.)-Operationen. Mit der uneingeschränkt reproduzierbaren Farbduplexsonographie geschieht sowohl die präoperative Markierung der hämodynamisch relevanten Refluxe am stehenden Patienten als auch die Festlegung der operativen Strategie. Alle Patienten wurden intraoperativ klassifiziert; nach 6 Wochen, 6 Monaten und 1 Jahr nachuntersucht. Ergebnisse: Entsprechend ihrem intraoperativen Befund und ihrer Wertigkeit teilten wir die poplitealen Rezidive in vier Gruppen ein: I: übersehene V.s.p.-Anteile oder zu lang belassene V.s.p.-Stümpfe (71%), II: insuffiziente Kniekehlenperforantes (14,6%), III: insuffiziente Gastroknemiusvenen (12,5%), IV: neovaskuläre Varikosen (2,1%). Bei etwa 84% fanden sich Defekte der poplitealen Faszie, die bei 51% so immens waren, dass wir zur Rekonstruktion ein Vicrylnetz implantierten. Intraoperative Komplikationen wurden nicht beobachtet. Die Quote der Nervus-suralis-Läsionen betrug nach einem Jahr 5,2%. In 13,5% traten Flächenhämatome auf, in ca. 5% konservativ beherrschbare Wundheilungsstörungen. Etwa 12% der Patienten benötigten eine prolongierte Lymphdrainagebehandlung. Schlussfolgerung: Ein Großteil der poplitealen Rezidive kann durch eine differenzierte Diagnostik und standardisierte operative Technik mit exakter poplitealer Krossektomie beim Ersteingriff vermieden werden. Eine strenge Indikationsstellung stellt die Voraussetzung für eine erfolgreiche operative Behandlung der poplitealen Rezidive dar. Wir sehen bei sehr großen Fasziendefekten mit der Implantation von Vicrylnetzen eine Möglichkeit, die Faszie zu rekonstruieren.

Summary

Aims, patients, methods: Between January 2002 and December 2003, in the cases of 96 patients repeat interventions had to be made due to clinically significant recurrent varicose veins of significance to colour duplex sonography. This represents 10% of all V.s.p.-operations. With colour duplex sonography, which is capable of unlimited reproduction, the preoperational marking of the haemodynamically relevant refluxes (reverse flows) as well as the determination of the operation strategy were performed with the patient in a standing position. All patients were classified during operations and were re-examined after six weeks, six months and one year. Results: According to their intraoperational results and their respective values, we divided the recurrent varicose veins cases into 4 groups: overlooked or insufficiently operated upon V.s.p.-participants were classified group I with 71%; insufficient perforating veins in the popliteal space, 14.6%, group II; insufficient veins in the gastrocnemius muscle, 12.5%, group III and group IV neovascular varicose veins, 2.1%. Around 84% of cases displayed defects of the popliteal fascia, which was so acute in 51% of the cases that we implanted a vicryl mesh. Intraoperational complications were not observed. The proportion of Nervus suralis lesions after one year was 5.2%. In 13.5% of the cases, bruising occurred over a large area and in 5%, conservatively manageable disturbances of the wound healing process. Around 12% of the patients needed a prolonged lymph drainage treatment. Conclusion: A large proportion of the recurrent varicose veins of the popliteal space can be avoided by means of a differentiating diagnosis and standardised operational technique with exact removal of the connection between the superficial and deep veins in the leg upon first intervention. Prerequisite for the successful surgical treatment of the popliteal space is a strict categorisation. We identify the implantation of vicryl mesh as a possibility for reconstructing very large fascia defects.

Résumé

Objectif et méthodes : De janvier 2002 à décembre 2003, il a fallu réopérer 96 patients pour un problème de varices poplitées récidivantes objectivées cliniquement et en échographie-duplex. Cela correspond à 10% de toutes les opérations de la petite saphène. En échographie-duplex on effectue un marquage pré-opératoire des zones refluantes, le patient étant debout et l’on détermine la stratégie opératoire. Une évaluation des patients a été effectuée en per-opératoire, six semaines après l’opération puis après six mois et après un an. Résultat : Les récidives poplitées ont été réparties en 4 groupes : groupe 1 : 71% des cas ; la petite saphène n’avait pas été trouvée ou opérée insuffisamment. Groupe 2 : 14,6% ; incontinence de veines perforantes poplitées. Groupe 3 : 12,5% : incontinence de veines jumelles. Groupe 4 : 2,1% ; néovascularisation. Dans 84% des cas on a observé des lésions fasciales du creux poplité, d’une dimension telle que dans 51% des cas, un filet de vicryl a été nécessaire pour la reconstruction. Absence de complication per-opératoire. Après 1 an, on observe dans 5,2% des cas, une lésion du nerf sural. Hématomes étendus dans 13,5% des cas. Problèmes de cicatrisation de plaie dans 5% des cas, traitée de manière conservative. Drainage lymphatique prolongé nécessaire dans 12% des cas. Conclusions : La plupart des récidives de varices poplitées sont évitables par un diagnostic précis et une technique opératoire standardisée impliquant une crossectomie poplitée correcte lors de la première intervention. Le succès d’un traitement chirurgical pour des récidives variqueuses poplitées est basé sur une indication stricte. Lors de lésions fasciales étendues du creux poplité, l’implantation d’un filet de vicryl peut être effectuée.

Schlüsselwörter

Popliteale Rezidive - Defekte der Fascia poplitea - Netz-Implantation - Klassifikation der Rezidive - Duplexsonographie

Keywords

Popliteal recurrence - defects of the Fascia poplitea - mesh implantation - classification of the recurrence - duplex sonography

Mots clés

Récidive de varices poplitées - lésions fasciales poplitées - implantation de filet - classification des récidives - échographie-duplex

• Literatur

• 1 Critchley G, Harvey A, Handa A. et al. Complications of varicose vein surgery. Ann R Coll Surg Engl 1997; 79: 105-10.
• 2 Feuerstein W. Zur Behandlung der Vena-saphenaparva-Varizen. Phlebologie 1993; 22: 230-5.
• 3 Fischer R. Wo in der Fossa poplitea soll man die V.saphena parva beim Stripping ligieren?. Phlebol Proktol 1985; 14: 129-32.
• 4 Fischer R. Chirurgie der Varizen. Helv Chir Acta 1987; 54: 541-53.
• 5 Frings N, Tran van Thann P, Glowacki P. et al. Komplikationen in der Varizenchirurgie und Strategien zu ihrer Vermeidung. Phlebologie 2002; 31: 26-37.
• 6 Gillot C. Die intraoperative Phlebographie der Vena saphena parva. In: Brunner U. (Hrsg) Die Kniekehle. München: Hans Huber; 1975: 92-105.
• 7 Hach W, Hach-Wunderle V. Die Rezirkulationskreise der primären Varikose. Berlin, Heidelberg: Springer; 1994: 45-8.
• 8 Hach W, Hach-Wunderle V. Das theoretische Verständnis der „Rezidivvarikose nach Operationen“. Gefäßchirurgie 1998; 3: 42-6.
• 9 Hach W. Venenchirurgie. Stuttgart, New York: Schattauer; 2005: 145-6.
• 10 Lang J, Wachsmuth W. Praktische Anatomie. Bein und Statik. Berlin, Heidelberg: Springer; 2004: 224-5.
• 11 Mildner A, Hilbe G. Parvarezidive nach subfaszialer Ligatur. Phlebologie 1997; 26: 35-9.
• 12 Noppeney T, Nüllen H. Ambulante Operationen bei Stammvarikose. Zentrabl Chir 2001; 7: 508-12.
• 13 Sagoo K, Vari R, Helmdach M. et al. Chirurgie der Vena giacomini. Phlebologie 2004; 33: 1-7.
• 14 San Nicolo M, Schullian W. Die Rezidivvarikosis in der Kniekehle. Gefäßchirurgie 1998; 3: 34-6.
• 15 Tong Y, Royle J. Recurrent varicose veins after short saphenous vein surgery: a duplex ultrasound study. Cardiovasc Surg 1996; 3: 364-7.
• 16 Trempe J. Long term results of sclerotherapy and surgical treatment of the short saphenous vein. J Dermatol Surg Oncol 1991; 17: 597-600.
• 17 Waibel P. Fehler, Gefahren und Komplikationen bei der Varizenoperation. Phlebol Proktol 1974; 3: 134-9.
• 18 Wallois P. Einige Schlussfolgerungen aus der Umfrage von Henri Reboul über die Varikosis der V.saphena parva. In: Brunner U. (Hrsg) Die Kniekehle. München: Hans Huber; 1975: 111-5.
• 19 Weber J, May R. Funktionelle Phlebologie. Stuttgart, New York: Thieme; 1990: 351.