Zusammenfassung
Kumarinderivate sind sekundäre Pflanzenstoffe und hemmen in der Leber über einen Vitamin-K-Antagonismus
die Synthese der plasmatischen Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X. Im deutschsprachigen
Raum wird vor allem Phenprocoumon eingesetzt, das eine Halbwertszeit von 6 Tagen besitzt
und erst nach 6-9 Tagen voll wirksam ist. Die häufigste neurologische Indikation besteht
in der Sekundärprophylaxe zerebrovaskulärer Ereignisse bei kardialer Emboliequelle.
Für diese Indikation ist eine Risikoreduktion für ein Schlaganfallrezidiv von ca.
70% und für vorzeitigen Tod von ca. 30% belegt. Weitere Indikationen können in der
Primärprävention bei Vorhofflimmern – wenn zusätzlich andere strukturelle Herzbefunde
vorliegen –, in extra-und intrakraniellen Gefäßstenosen, vorübergehend nach Dissektionen
und Hirnvenenthrombosen, im hohen therapeutischen Bereich beim Antiphospholipidsyndrom
und mitunter lebenslang bei genetisch determinierten Thrombophilien bestehen. Bei
diesen Indikationen ist die Effizienz jedoch nicht durch Studien ausreichend belegt.
Trotz der in randomisierten Studien nachgewiesenen Effektivität der oralen Antikoagulation
wird diese Therapie im klinischen Alltag zu wenig, und zwar nur bei 40-50% der geeigneten
Patienten, eingesetzt. Darüber hinaus finden sich in klinischen Beobachtungsstudien
eine hohe Rate von Therapieabbrechern und häufig außerhalb des Therapiekorridors liegende
Gerinnungsanalysen. Das Blutungsrisiko ist unter Nicht-Studienbedingungen allerdings
nicht erhöht. Verbesserungen bei der Therapie mit oraler Antikoagulation könnten im
Umstieg auf Warfarin, das eine günstigere Pharmakokinetik aufweist, in der Einführung
einer Antikoagulanzienfachkraft, die im niedergelassenen Bereich die Therapiedurchführung
unterstützt, oder im INR-Selbstmanagement bestehen. Die neuen Antithrombotika (Faktor-Xa-Inhibitoren
wie Fondaparinux und direkte Thrombininhibitoren wie Ximelagatran) könnten in Zukunft
die Antikoagulation wesentlich vereinfachen.
Summary
Coumarinderivates are secondary plant substances acting as vitamin K antagonists in
the liver and lowering the plasmatic coagulation factors II, VII, IX, and X. In Middle
Europe, mostly phenprocoumon is used which has a half life time of 6 days and works
sufficiently after a minimum of 6-9 days. The most frequent neurological indication
is seen in the secondary prevention of stroke associated with cardioembolism due to
atrial fibrillation. For this purpose, a relative risk reduction of 70% for recurring
stroke and 30% for stroke related death could be demonstrated. Additional indications
can be the primary prevention of embolism in atrial fibrillation, if further cardial
abnormalities are present, and certain conditions with extra-and intracranial vessel
stenosis. A transient anticoagulation is recommended after dissection of the brain-supplying
arteries or cerebral venous thrombosis. A strong anticoagulation with high INR is
mandatory in primary antiphospholipid syndrome. High risk genetic thrombophilia may
require a lifelong anticoagulation. However, all these indications are not sufficiently
supported by randomized clinical trials. Despite the proven efficacy of oral anticoagulation,
underuse is very common. It is estimated that about 40 to 50% of all candidates do
not receive this treatment. Furthermore, in observational studies a high number of
patients discontinue the anticoagulation and very often the coagulation studies show
results outside the therapeutic corridor. The risk of hemorrhage, however, is not
increased. Measures to improve the situation could be the use of warfarin which has
advantageous pharmacocinetics, the introduction of anticoagulation nurses supporting
and supervising the therapy, or INRselfmanagement. The newly developed antithrombotics
(factor Xa-inhibitors such as fondaparinux or direct thrombininhibitors such as ximelagatran)
may play an important role in the future of anticoagulation.
Schlüsselwörter
Schlaganfall - Prävention - Blutgerinnung - Antikoagulation
Keywords
Stroke - prevention - coagulation - anticoagulation
