Die Rolle des Radionuklid- ventrikulogramms für die Indikationsstellung zum Klappenersatz bei der chronischen Aortenklappeninsuffizienz

Timing of aortic valve replacement (AVR) in chronic aortic regurgitation (AR) remains a difficult problem in clinical practice. Radionuclide ventriculography (RNV) yields information on the extent of valvular regurgitation, the enlargement and the systolic function of the left ventricle. A “well-timed” AVR is defined by 1) postoperative improvement of clinical symptoms, decrease in left ventricular enddiastolic volume (EDV) and normalization of ejection fraction (EF) as well as by 2) greater improvement under surgical therapy as compared to conservative management. In “too early” AVR the latter condition is not fulfilled, while in “too late” AVR the first condition is not accomplished. In this study 54 patients with chronic aortic incompetence were evaluated by RNV to see whether these three groups (“too early”, “well-timed”, “too late” AVR, resp.) can be separated by the relation between EDV and regurgitant volume (RV), the level of the EDV and the clinical status. The examination was based on pre- and postoperative RNV studies as well as on follow-up studies. A good postoperative result can be expected in cases with a preoperative EDV/RV- ratio similar to that observed in 30 patients with AR in whom AVR was not indicated. In contrast, in the majority of those cases with an EDV/RV-ratio exceeding this normal range the postoperative outcome will be unsatisfactory. If the EDV/RV-ratio is normal, AVR should be performed in cases with an EDV exceeding 400 ml, while in cases with an EDV between 300 and 400 ml AVR is only indicated in the presence of additional symptoms (NYHA > II). In general, AVR is not required in AR patients with an EDV below 300 ml. In cases with an EDV > 300 ml and an EDV/RV-ratio exceeding the normal range, AVR should not be deferred though the postoperative result may be unsatisfactory especially in cases with long-standing left ventricular dysfunction.

Zusammenfassung

Die Festlegung des optimalen Operationszeitpunktes bei der chronischen Aortenklappeninsuffizienz (AI) ist nach wie vor schwierig. Das Radionu klidventrikulogramm (RNV) liefert Informationen über das Ausmaß der Regurgitation, die Vergrößerung und die systolische Funktion des linken Ventrikels. Ein »rechtzeitiger« Aortenklappenersatz (AKE) ist gekennzeichnet durch 1) postoperative subjektive Besserung, Abnahme des linksventrikulär enddiastolischen Volumens (EDV) und Normalisierung der Auswurffraktion (EF) sowie 2) einen günstigeren Verlauf unter chirurgischer im Vergleich zur konservativen Therapie. Bei einem »zu frühen« AKE ist die zweite Bedingung nicht erfüllt, bei einem »zu späten« AKE die erste. Der vorliegenden Arbeit liegen radionuklidventrikulographische Untersuchungen bei 54 Patienten mit AI zugrunde. Es wurde geprüft, ob sich die 3 Gruppen mit »zu frühem«, »rechtzeitigem« bzw. »zu spätem« AKE hinsichtlich der Relation zwischen EDV und Regurgitationsvolumen (RV), der Höhe des EDV und der klinischen Symptomatik charakterisieren lassen. Zur Beantwortung dieser Frage wurden prä- und postoperative Untersuchungen sowie Verlaufsuntersuchungen herangezogen. Ein gutes postoperatives Resultat kann bei präoperativer Erhöhung des EDV in Relation zum RV erwartet werden (diese »normale« Beziehung zwischen den beiden Parametern wird durch ein Kollektiv von 30 Patienten mit AI definiert, bei denen kein AKE indiziert war), ein meist ungünstiges hingegen bei überproportional in Relation zum RV erhöhtem EDV. Bei normaler EDV/RV-Relation und einem EDV über 400 ml ist ein AKE indiziert, bei einem Wert zwischen 300 und 400 ml hingegen nur bei zusätzlichen Symptomen (mind. NYHA II). Bei einem EDV unter 300 ml ist im allgemeinen die Indikation zum AKE nicht gegeben. Ist das EDV überproportional zum RV und auf über 300 ml erhöht, so sollte trotzdem ein AKE durchgeführt werden, auch wenn vor allem bei längerer Dauer der linksventrikulären Dysfunktion nicht mehr in jedem Fall ein günstiges Operationsergebnis erwartet werden kann.

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