Seltene Ursache eines rezidivierenden Steinleidens nach Cholezystektomie

Hintergrund:

Echte Rezidivsteine nach Cholezystektomie sind selten und werden in der Literatur mit höchstens 1% Inzidenz angegeben (Gilleland u. Traverso 1990). Treten sie jedoch auf, sollte an ein Abflusshindernis im Bereich der Papille oder des Gallenganges gedacht werden.

Kasuistik:

Uns wurde eine 68-jährige Patientin mit rezidivierender Choledocholithiasis aus einem auswärtigen Krankenhaus zur weiteren Therapie zugewiesen. Bei ihr war vor 14 Jahren eine Cholezystektomie bei akuter steinbedingter Cholezystitis laparoskopisch durchgeführt worden. Drei Jahre später entwickelte sie erneut Koliken bei Choledocholithiasis und hatte in 2-jährigen Abständen ERCPs mit Steinextraktionen. In der nun abermals durchgeführten ERCP fanden sich neben Gangsteinen eine 15 mm intraduktale Raumforderung auf Höhe des Zystikusabganges die sich mittels Körbchen nicht mobilisieren ließ. Direkte Cholangioskopie: Mittels SpyGlass DS® (Boston Scientific) wurde eine direkte Cholangioskopie zur weiteren Charakterisierung der Läsion durchgeführt: die Läsion war gut umschrieben mit praller Konsistenz und glatter Oberfläche so dass differentialdiagnostisch ein Granulationsgewebspolyp, Neurinom oder NET erwogen wurden. Eine gezielte Biopsie unter direkter Sicht wurde entnommen und der DHC nach kompletter Steinextraktion zunächst mittels Plastikstent versorgt. Die entnommene Biopsie zeigte lediglich blandes Gallengangs-epithel mit entzündlichem Stromainfiltrat, so dass in einem Zweit-eingriff die endoskopische Resektion der Läsion mittels Schlinge erfolgte. Die Histologie zeigte eine polypöse Schleimhauthyperplasie neben entzündlichem Granulationsgewebe bei teilweiser xanthöser Entzündungsreaktion. Weiterer Verlauf: Die Patientin ist seit der letzten ERCP beschwerdefrei (6 Monate Nachbeobachtungszeit).

Schlussfolgerung:

Bei Rezidivsteinen nach Cholezystektomie sollte an ein Abflusshindernis gedacht werden. Hier handelte es sich um einen Granulationsgewebspolypen des Zystikusstumpfes. Die direkte Cholangioskopie eröffnet neue Wege der visuellen und histologischen Diagnostik als Entscheidungsgrundlage zur weiteren Therapie, wie hier der endoskopischen Resektion.