Symptomorientierte Pflegedokumentation

Fragestellung:

Wie können die individuellen, palliativen Pflegemaßnahmen in der schriftlichen Dokumentation dargestellt werden?

Weitere Anforderungen an die Dokumentation sind die Nachvollziehbarkeit des Pflegeprozesses, Übersichtlichkeit sowie die einfache und flexible Handhabung.

Methodik:

Die Erstellung der Dokumentation erfolgte auf Basis des bestehenden Pflegeverrichtungsnachweises in Papierform. Dieser enthält die grund- und behandlungspflegerischen Tätigkeiten. In den Verrichtungsnachweis wurde die symptomorientierte Pflegeplanung integriert. Mit dieser können die jeweiligen Pflegemaßnahmen flexibel und übersichtlich dargestellt werden.

Zusätzlich entstand ein Leitfaden zur Pflegeplanung in Form eines Handbuches, in dem zu jedem Symptom die möglichen Pflegemaßnahmen aufgelistet sind. Jeder Mitarbeiter erhielt ein Exemplar im Taschenformat.

Gleichzeitig erfolgte die Überarbeitung der Pflegeanamnese. Hier werden die Hauptsymptome des Patienten bei Aufnahme erfasst und daraufhin die speziellen palliativen Pflegemaßnahmen in der Pflegeplanung festgelegt.

Die Evaluierung der Maßnahmen erfolgt im Pflegebericht und anhand der Einschätzung der Symptome durch den Patienten.

Die Implementierung der neuen Dokumentation begann im Januar 2017 mit der Schulung der Mitarbeiter und einer Pilotphase. Nach mehrfacher Evaluation und Überarbeitung der Unterlagen entstand im September 2017 die endgültige Version.

Ergebnis:

Es entstand eine komplette Palliativ-Pflegedokumentation. Sie besteht aus der Pflegeanamnese, der vorhandenen Tageskurve und dem Pflegeverrichtungsnachweis inklusive der symptomorientierten Pflegeplanung. Somit kann der individuelle Pflegebedarf der Palliativ-Patienten übersichtlich dargestellt werden.

Schlussfolgerung:

Die symptomorientierte Pflegedokumentation kann in ähnlicher Form auf jeder Palliativstation, im Hospiz, in der SAPV oder im Palliativmedizinischen Dienst eingesetzt werden, um den besonderen Pflegebedarf der Patienten darzustellen.