Encefalitis de Rasmussen como causa de epilepsia refractaria al tratamiento

Estimados editores:

La encefalitis de Rasmussen (ER) es un tipo de encefalopatía epiléptica descripta por el neurocirujano Theodore Rasmussen ([Fig. 1]) y colegas en 1950.[1] [2] [3]

Fig. 1 Theodore Rasmussen (1910-2002).

Es un trastorno neurológico raro subagudo/crónico, de origen desconocido (posiblemente secundario a daño neuronal inmunomediado), asociado a epilepsia focal que determina la unilateralidad.[1] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10]

Su prevalencia es de 0-18 por 100.000 personas. Su distribución según sexo, predominio geográfico y étnico no han sido reportados. Inicia entre los 3 y 6 años de edad (90%), en un niño previamente normal, con convulsiones focales progresivas —característicamente con epilepsia parcialis continua (EPC)—, y posterior deterioro neurológico paulatino y hemiparesia. La epilepsia que ocasiona es resistente a fármacos.[1] [3] [5]

El presente artículo tiene por objetivo revisar y destacar el aporte de las neuroimágenes en el diagnóstico preciso y oportuno de la ER, que facilite un abordaje precoz de esa patología.

Se presenta el caso de una paciente de 9 años de edad, con historia perinatológica normal. Presentó epilepsia refractaria al tratamiento farmacológico desde los 3 años. Debido a la ausencia de respuesta a fármacos, se indicó tratamiento quirúrgico de hemisferectomía derecha (desconexión hemisférica funcional) a los 4 años de edad. Actualmente, se encuentra en internación domiciliaria y en estado de postración crónica, con empeoramiento en los últimos cinco días, asociado a hemiplejía facio-braquio-crural izquierda e incontinencia urinaria.

En la resonancia magnética (RM) encefálica se identifican cambios anatómicos postquirúrgicos a nivel de la convexidad derecha ([Fig. 2A]). Subyacente a esa zona, se observa pérdida de volumen del hemisferio cerebral ([Fig. 2B]), con áreas de afinamiento cortical ([Fig. 3A]), asociadas a signos de gliosis evidentes en secuencias ponderadas en T2 y FLAIR, y aumento de volumen y deformidad del sistema ventricular supratentorial, por leve tracción ([Fig. 3A]). En todas las secuencias, se visualiza área de encefalomalacia multiquística córtico-subcortical fronto-témporo-parietal derecha ([Fig. 3A]), en cuyo interior se distingue una pequeña banda de aspecto gliótico secuelar, con cierto refuerzo postcontraste ([Fig. 4A]) que podría vincularse con convulsión reciente. Se observa, además, pérdida de volumen y cambios de señal del hemisferio cerebeloso izquierdo (diasquisis cruzada; [Fig. 3B]). En la secuencia difusión (DWI y mapa de ADC) no se identifican focos de restricción ([Fig. 4B]).

Fig. 2 RM encefálica. Arriba (corte coronal): T1 (izquierda), T2 (centro) y FLAIR (derecha): Signos de instrumentación quirúrgica (flecha azul) y signos de gliosis evidentes en secuencias ponderadas en T2 y FLAIR (puntas de flechas). Abajo (corte axial): T1 (izquierda), T2 (centro) y FLAIR (derecha): Hemiatrofia cerebral derecha (puntas de flechas).

Fig. 3 RM encefálica. Arriba (corte axial): T1 (izquierda), T2 (centro) y FLAIR (derecha) que evidencia encefalomalacia multiquística (asterisco azul) y dismorfismo y dilatación del sistema ventricular supratentorial (asterisco rojo). En secuencias ponderadas en T2/FLAIR se reconocen áreas de afinamiento cortical y lesiones corticales hiperintensas (flecha). Abajo (corte axial): secuencias ponderadas en T1 (izquierda), T2 (centro) y FLAIR (derecha) hemiatrofia cerebelosa izquierda (diasquisis cerebelosa cruzada).

Fig. 4 RM encefálica. Arriba (corte axial): secuencias ponderadas en T1 sin (izquierda) y con gadolínio (derecha) que evidencia banda de gliosis que realza (asterisco). Abajo (corte axial): RMI en difusión en valores b0 (izquierda) y b100 (centro) y mapa ADC (derecha): muestra encefalomalacia multiquística con difusión facilitada con baja señal en DWI y alta señal en ADC.

La ER presenta etapas histológicas similares a la encefalitis viral, que comprenden desde inflamación temprana (Estadio 1) con linfocitos T, gliosis y neuronas sanas, hasta etapas tardías con amplia muerte neuronal, cavitación y vacuolización de la corteza cerebral (Estadio 4).[1] [3] [4] [5] [6] [10]

En la ER puede afectarse cualquier área del cerebro, aunque el compromiso es principalmente cortical, con inicio focal y predilección frontocentral o insular, y posterior propagación multifocal unihemisférica ("marcha a través del hemisferio"), con heterogeneidad de etapas histológicas entre los diferentes focos.[1] [3] [4] [6] [7] [9] [10]

En el año 2005, un consenso europeo propuso criterios formales para el diagnóstico de ER, procurando su detección precoz y limitando la biopsia cerebral a casos puntuales. Deben cumplirse los tres Criterios A, o bien al menos dos Criterios B.[3] [7]

CRITERIOS A:

• Criterio clínico

• Criterio EEG

• RM: Atrofia cortical focal unihemisférica y al menos uno de los siguientes:

  • – Hiperintensidad en sustancia gris o blanca ponderada en T2/FLAIR

  • – Hiperintensidad o atrofia de la cabeza del núcleo caudado ipsilateral

CRITERIOS B:

• Criterio clínico

• Histopatología compatible

• Si no se realiza biopsia: RM con gadolinio: atrofia cortical focal unihemisférica progresiva, sin realce; y tomografía computada (TC) cerebral que excluya calcificaciones debidas a una vasculitis unihemisférica.

A continuación, se resumen los hallazgos posibles de identificar en las neuroimágenes.[1] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9]

TC encefálica: al inicio de las convulsiones puede ser normal; desde el día 7 y durante etapa temprana de ER, inespecífica; desde día 30 y en etapa tardía de ER: atrofia cortical unilateral.[5] [8]

RM: útil para detectar las alteraciones estructurales características, guiar la biopsia cerebral, orientar para eventual tratamiento farmacológico y efectuar el seguimiento de etapa, número y tamaño de lesiones.[3] [4] [9]

-T2 y/o FLAIR: más útiles en etapas tempranas (< 1 año): Profundización de cisternas y surcos insulares y peri-insulares; hiperintensidad cortical o subcortical (con o sin edema giral), con inicio focal perisilviano y posterior extensión unihemisférica (aumento del número y/o tamaño de los focos); agrandamiento unilateral del sistema ventricular; atrofia ipsilateral de la cabeza del núcleo caudado y del putamen.[1] [4] [5] [6] [7] [8] [9]

-T1: más útil en etapas tardías, con evidencia de progresión del cambio de señal y de la hemiatrofia cortical unilateral (a predominio perisilviano); leve atrofia en el hemisferio cerebral no afectado (probablemente por degeneración de fibras comisurales); dilatación ventricular ex-vacuo; diasquisis cerebelosa cruzada.[1] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10]

-T1 con contraste: Habitualmente sin realce significativo post-contraste.

DWI/ADC: Puede observarse restricción en áreas con alteración de señal.[5]

Espectroscopía por RM: disminución de NAA/Cho por pérdida neuronal, y eventual aumento de lactato.[7] [8]

Tomografía de emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (PET 18F-FDG): Inicialmente: Área/s hipermetabólica/s focal/es; Posteriormente:

Hipometabolismo cerebral unilateral difuso (excepto en los focos activos): por disminución de actividad neuronal.[3] [8] [9]

Entre los diagnósticos diferenciales deben considerarse (además de causas farmacológicas proconvulsivantes, metabólicas, inflamatorio/infecciosas y degenerativas) otros síndromes epilépticos unihemisféricos, entre los que se incluyen: displasia cortical, hemimegalencefalia, esclerosis tuberosa, síndrome de Sturge-Weber, MELAS e infarto hemisférico neonatal (Dyke-Davidoff-Manson).

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio, han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.

• Bibliografía

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