Ambulant erworbene Pneumonie in der Notfallmedizin – Sind Diagnostik- und Behandlungsstandards in der Notaufnahme hilfreich?

Zusammenfassung

Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie (communityacquiredpneumonia, CAP) weisen eine hohe Krankenhaussterblichkeit auf. Die initiale Diagnosefindung, Risikostratifizierung und der Beginn der Therapie bei CAP findet meist in Notaufnahmen statt. In Deutschland ist die Akutversorgung in der Notaufnahme sehr heterogen strukturiert und bisher unzureichend standardisiert. Deshalb sind Projekte zur Verbesserung der notfallmedizinischen Versorgung in der innerklinischen Notfallversorgung erforderlich. Standardisierte Diagnostik- und Behandlungsprotokolle identifizieren Patienten mit erhöhtem Risiko, um zeitnah eine adäquate Therapie zu ermöglichen. Als Teil des etablierten nationalen CAP-Qualitätssicherungsprogramms verwenden wir den CRB-65-Score für die initiale Risikostratifizierung. In eigenen Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass die Implementierung leitlinienadaptierter Diagnose-, Risikostratifizierungs- und Therapiestandards (CAP managementbundle) die Qualität der Versorgung betroffener Patienten signifikant verbessert und die Krankenhaussterblichkeit relevant reduziert. Die Krankenhausaufenthaltsdauer und die Verweildauer auf der Intensivstation wird dadurch ebenfalls vermindert, was mit einer Optimierung erlösrelevanter Kenndaten assoziiert ist.

Abstract

Community acquired pneumonia (CAP) is associated with high in-hospital mortality. The initial correct diagnosis, risk assessment and initiation of treatment are responsibilities of the emergency department (ED). In Germany, emergency medicine is not well established nationwide and organized in a very heterogeneous manner. Therefore, systematic approaches to improve quality of care are scarce and standardisations of processes are required. Standardized care bundles for CAP identify patients at increased risk for an adverse outcome. Early detection of CAP in the emergency department is essential for initiating timely and appropriate treatment. As part of the nationwide CAP quality improvement program we use CRB-65 for initial risk stratification in the ED. In own investigations we demonstrated that implementation of systematic guideline based care bundles for pneumonia significantly improves quality of care in the ED subsequently leading to decreased mortality during hospitalization. Early standardized care bundles in the ED reduce length-of-stay in the hospital and the intensive care unit. Furthermore, those strategies are accompanied with an improvement of economic characteristics.

Kernaussagen

• Die ambulant erworbene Pneumonie weist eine hohe Morbidität und Mortalität auf. Betroffen sind insbesondere ältere und multimorbide Patienten. Mit zunehmendem Alter nimmt die Sterblichkeit zu.

• Risikostratifizierung identifiziert Patienten mit einem erhöhten Sterblichkeitsrisiko und plant adaptiert an den Schweregrad der Pneumonie (leichtgradige, mittelschwere und schwere) deren weitere Versorgung (ambulante Betreuung bzw. stationäre Behandlung auf Normalstation, Intermediate-Care oder Intensivstation).

• Als Unterstützung für die Entscheidungsfindung für die weitere ambulante oder stationäre Therapie eignet sich der CRB-65-Score.

• Die ATS-Kriterien und der SMART-COP-Score können als Risikostratifizierungsinstrumente eingesetzt werden, um zu erkennen, ob eine intensivmedizinische Behandlung notwendig ist.

• Die individuell getroffene notfallmedizinsiche klinische Einschätzung des Schweregrads und die Entscheidung über die weitere Versorgung bleibt essenziell. Risikostratifizierungsinstrumente und Scores können dabei lediglich unterstützen.

• Ziel in der Akutversorgung von Patienten mit Pneumonie in der Notaufnahme ist es, diese schnellstmöglich zu erkennen und mit einer kalkulierten empirischen Antibiotikatherapie (< 1 h) zu beginnen.

• Die Implementierung CAP-spezifischer Diagnose-, Risikostratifizierungs- und Behandlungsstandards („management bundle“) und die Einführung von Checklisten verbessern signifikant die Versorgungsqualität in der Notaufnahme. Dies ist mit einer reduzierten Sterblichkeit assoziiert.

Schlüsselwörter:

communityacquiredpneumonia - Notaufnahme - Behandlungsstandards - reduzierte Mortalität - CRB-65-Risiko-Score - Risikostratifizierung

Key words:

community acquired pneumonia - emergency department - care bundles - reduced mortality - CRB-65 risk score - risk assessment

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