Stirnhöhlen-Mediandrainage

Alternative Techniken

Anstatt eine zentralen Mediandrainage zu schaffen, kann man die laterale Wand des Recessus frontalis rekonstruieren, wenn das primäre Problem ein Weichteilprolaps ist ([Abb. 1]). Ursache ist meist ein vorausgegangener externer Zugang mit Abtragung der knöchernen lateralen Siebbeinwand und folgender Fibrose. Die alte Vorstellung, mit einem möglichst großen Platzhalter die Stenosierung verhindern zu können, ist falsch. Die Drucknekrose, die ein großer Stent erzeugt, induziert eine erhebliche Fibroblastentätigkeit mit der Folge einer erneuten Stenosierung nach Entfernung des Platzhalters ([Abb. 2]).

Abb. 1 Transplantat aus Septumknorpel zur Beseitigung eines lateralen Weichteilkollapses zur Rekonstruktion der stenosierten Drainagezone nach externen Zugängen (Schema).

Abb. 2 Stent im Sinus frontalis mit weiterbestehender Infektion. Wir verzichten auf Stents, da diese Granulationsgewebe und fibroblastische Aktivität fördern und damit eine Restenosierung nach ihrer Entfernung.

Eine alternative Technik besteht darin, die fibrosierte Mukosa durch neue Mukosa zu ersetzen. Leider ist es selten möglich, einen gestielten Septumlappen bis in diese Region einzuschwenken. Ein freier Lappen von der unteren Muschel wächst meist gut an. Ein freies Knorpeltransplantat vom Septum oder ein Stück Os turbinale wird eingenäht und mit dem freien Schleimhauttransplantat bedeckt. Mit einem losen Stent wird die Öffnung aufgehalten. Der lockere Stent verhindert eine Drucknekrose mit der Folge einer erneuten Stenosierung.

Trotz der genannten Möglichkeiten sind nicht alle Stirnhöhlenprobleme endonasal lösbar. Die Obliteration der Stirnhöhlen stellt deshalb auch heute noch eine wichtige Alternative dar. Die osteoplastische Stirnhöhlenoperation erfolgt über einen koronaren Zugang. Die Größe des Knochendeckels ist abhängig vom Pneumatisationsgrad der Stirnhöhle. Das Ausmaß der Trepanation kann durch eine Schablone von einer okzipitofrontalen Röntgenaufnahme oder mittels Minitrepanation der Stirnhöhle und Ausleuchtung mit einem Endoskop präzise festgelegt werden. Der Erfolg dieser Operation hängt wesentlich davon ab, dass sich die gesamte Schleimhautauskleidung der einzelnen Stirnhöhlenkompartimente entfernen lässt, da andernfalls eine Mukozele als Spätkomplikation induziert wird ([Abb. 3]).

Abb. 3 a Eiternde Fistel aufgrund eines infizierten Stirnhöhlenimplantats. b Ausbohrung der Stirnhöhle über einen externen Zugang mit sorgfältiger Entfernung der gesamten Mukosa. c Fettobliteration. d Rekonstruktion der Vorderwand mit Tabula externa und Titanminiplatten-Osteosynthese.

Vor Entfernen der Stirnhöhlen-Vorderwand wird diese mit Miniplatten versehen, um sie am Schluss wieder optimal platzieren zu können. Nach Ausbohrung der gesamten Schleimhaut wird das Infundibulum frontale mit Faszie abgedichtet und anschließend die gesamte Höhle mit Fett vollständig gefüllt. Wir gewinnen die Faszie des M. rectus abdominis und Fett über einen periumbilikalen Schnitt.

Ultima ratio bei Osteolyse der Stirnhöhlen-Vorderwand mit Fistelbildung ist die Operation nach Riedel, bei der die Haut direkt auf die Stirnhöhlen-Hinterwand gebracht wird ([Abb. 4]).

Abb. 4 a, b Osteomyelitis des Os frontale im axialen und koronaren CT. c Sezernierende Stirnhöhlenfistel bei Stirnbein-Osteomyelitis. d Postoperatives Profil nach Stirnhöhlenverödung nach Riedel.