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DOI: 10.1055/s-0042-107109
Fragen aus der Facharztprüfung Psychiatrie und Psychotherapie
Publication History
Publication Date:
08 July 2016 (online)
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Das typische Erkrankungsalter liegt etwa zwischen 45 und 60 Jahren, in seltenen Fällen vor dem 30. Lebensjahr oder nach dem 75. Lebensjahr.
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Die durchschnittliche Krankheitsdauer beträgt etwa 6 – 8 Jahre, allerdings sind auch kürzere oder deutlich längere Verläufe möglich.
Möglicherweise liegt der Anteil fokaler Demenzerkrankungen im Alter von über 65 Jahren höher als bisher angenommen. Die primär progressive Aphasie manifestiert sich z. B. im 7. Lebensjahrzehnt. Hinsichtlich der Verläufe finden sich auch solche zwischen 2 und 20 Jahren, wobei dies selten vorkommt.
Zentrale klinische Charakteristika sind:
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typ. kognitive Störungen i. S. eines dementiellen Syndroms, jedoch mit fluktuierendem Verlauf besonders mit Schwankungen der Aufmerksamkeit und der Vigilanz,
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optische, detaillierte Halluzinationen,
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Parkinson-Symptomatik,
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eine außergewöhnliche Neuroleptika-Sensitivität hinsichtlich der Entwicklung extrapyramidal-motorischer Störungen.
Sie werden konsiliarisch in die chirurgische Klinik zu einem 80-jährigen Patienten gerufen, der vor 2 Tagen aufgrund einer Oberschenkelhalsfraktur operiert wurde. Der Patient war in der Nacht unruhig gewesen, habe nicht geschlafen und aggressiv auf das Pflegepersonal reagiert. Er sei überhaupt nicht zugänglich, zuvor sei er unauffällig gewesen. Bis auf einen arteriellen Hypertonus seien keine Vorerkrankungen bekannt, insbesondere keine psychiatrischen Störungen.
Ein Delir (synonym Verwirrtheitszustand) entwickelt sich zumeist auf dem Boden einer körperlichen Erkrankung oder nach einem operativen Eingriff. Höheres Alter stellt einen gesicherten Risikofaktor dar.
Diagnostische Leitsymptome sind:
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Störungen von Bewusstsein, Aufmerksamkeit und Wahrnehmung,
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psychomotorische oder affektive Auffälligkeiten,
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gestörter Schlaf-Wach-Rhythmus.
Delirien bei über 60-Jährigen sind nach Operationen eine häufige Komplikation.
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Es bestand keine bekannte psychiatrische Vorerkrankung wie Demenz oder eine schizophrene Psychose, welche die Symptomatik hätte erklären können.
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Auch der akute Beginn und die nächtlich akzentuierte Symptomatik sprechen für diese Diagnose.
Kennzeichnend für das Delir sind akuter Beginn und ein fluktuierender Verlauf sowie eine nächtliche Akzentuierung der Symptomatik. Die Inzidenz für Delirien beträgt je nach Art des chirurgischen Eingriffs auf chirurgischen Stationen bis zu 100 %. In Untersuchungen fand sich bei über 60-jährigen Patienten im Anschluss an eine Hüftoperation bei einem Viertel ein postoperatives Delir.
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Bewusstseinsstörung,
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Störungen der Aufmerksamkeit,
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Denkstörungen.
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Zusätzlich können affektive, psychomotorische und Wahrnehmungsstörungen sowie inhaltliche Denkstörungen auftreten.
Kernsymptome sind:
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Bewusstseinsstörungen (herabgesetzte Wachheit, Benommenheit oder Schläfrigkeit),
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Orientierungsstörung (Orientierung zur Person bleibt oft erhalten),
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Aufmerksamkeitsstörungen (Schwierigkeiten, die Aufmerksamkeit auf ein Ziel zu lenken, aufrechtzuerhalten und erneut anderen Zielen zuzuwenden),
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Denkstörungen (ungeordnet, umständlich, unlogisch).
Hinzu treten erregte oder gehemmte Psychomotorik, Wahrnehmungsstörungen (v. a. optische Halluzinationen, illusionäre Verkennungen), emotionale Labilität, Wahnbildung und Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus.
Wichtig ist eine Fremdanamnese von Angehörigen, Bezugspersonen und dem Pflegepersonal über den Verlauf und den Zustand vor der Operation, über wichtige somatische Vorerkrankungen und eine Medikamentenanamnese, insbesondere der Tage vor Manifestation des Delirs.
Da die Diagnose des Delirs immer eine klinische Diagnose ist, gehört eine ausführliche und gründliche Anamneseerhebung und evtl. wiederholte Untersuchungen des Patienten unerlässlich zum diagnostischen Prozess. Die Fremdanamnese durch Angehörige, Bezugspersonen und das Pflegepersonal liefert wichtige Informationen über den prädeliranten Gesundheitszustand des Patienten und die Entwicklung der Symptomatik. Hinsichtlich der Erfassung der prädisponierenden Faktoren ist eine vollständige Medikamentenanamnese, insbesondere der letzten Tage vor Beginn der Symptomatik, wichtig.
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Mögliche induzierende Substanzen,
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metabolische Störungen wie Exsikkose, Elektrolytstörungen,
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Infektionserkrankungen wie Pneumonie und Harnwegsinfekt,
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kardiopulmonalen Erkrankungen,
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ZNS-Erkrankungen.
Bei den Ursachen für ein Delir ist immer an ein medikamenteninduziertes Delir zu denken. Häufige Ursachen sind Infektionen (v. a. Pneumonie und Harnwegsinfektionen) und metabolische Entgleisungen. Häufige Ursachen eines Delirs bei älteren Risikopatienten sind: s. [Tab. 1].
V. a. Substanzen mit anticholinerger Wirksamkeit wie
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niederpotente Neuroleptika,
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trizyklische Antidepressiva,
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bestimmte Antiparkinsonmittel,
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Antihistaminika,
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Spasmolytika,
aber auch andere Gruppen wie
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Chemotherapeutika,
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Antikonvulsiva,
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Antazida,
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Prokinetika,
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Kardiaka,
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Antihypertensiva.
Besonders häufig werden Delirien durch Medikamente ausgelöst. Hinsichtlich ihrer Wirksamkeit beeinflussen viele dieser Medikamente das monoaminerge System erregend oder das cholinerge System hemmend. [Tab. 2] gibt eine Übersicht über Medikamente, die ein Delir induzieren können: s. [Tab. 2].
Die Diagnose eines postoperativen Delirs liegt nach Anamnese und Befund nahe.
Falls keine aktuellen Befunde apparativer Untersuchungen und kein aktuelles Labor vorliegen, sollten folgende Maßnahmen durchgeführt werden:
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Laboruntersuchung mit Blutbild und Serumwerten mit Elektrolyten, Glukose, Kreatinin, Transaminasen und Entzündungsparametern,
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aktuelles EKG,
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je nach klinischem Bild auch ein Röntgen-Thorax oder
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bei neurologischen Auffälligkeiten ein CCT oder MRT und
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Blutuntersuchungen wie Thiamin, Folsäure, Vitamin B12.
im Allgemeinen werden bei stationären Patienten, die konsiliarisch gesehen werden, Laborbefunde und apparative Untersuchungen vorliegen. im o. g. Fall dürften präoperativ ein EKG und ein Röntgen-Thorax mit hoher Wahrscheinlichkeit durchgeführt worden sein. Die empfohlenen diagnostischen Schritte umfassen nach Anamnese, psychopathologischer und körperlich-neurologischer Befunderhebung:
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Laboruntersuchungen: Blutbild, Elektrolyte, Glukose, Kalzium, Albumin, Harnstoff, Kreatinin, Transaminasen, alkalische Phosphatase und Entzündungsparameter, – apparative Zusatzuntersuchungen: EKG, Röntgen-Thorax, ggfs. EEG und CCT/MRT.
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Zusatzuntersuchungen, die darüber hinausgehen, sollten in Abhängigkeit vom klinischen Bild durchgeführt werden.
Maßnahmen:
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Therapie der zugrunde liegenden Erkrankung,
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Absetzen möglicher, das Delir induzierender Medikamente und
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Unterweisung des Pflegepersonals und der Bezugspersonen hinsichtlich nichtpharmakologischer Therapiemöglichkeiten sowie, wenn erforderlich,
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eine medikamentöse Behandlung des Delir beginnen.
Maßnahmen:
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Soweit möglich, sollten dem Patienten vertraute Bezugspersonen in die Betreuung tagsüber, aber auch nachts einbezogen werden.
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Der Patient sollte in ein ruhiges, aber nicht reizarmes Zimmer verlegt werden.
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Dem Patienten sollten alle an ihm vorgenommenen Maßnahmen erklärt werden.
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Dem Patienten sollten Orientierungshilfen wie Kalender oder Uhr angeboten werden.
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Fixierungen sollten nur bei drohender Selbst- und Eigengefährdung, die nicht anders abgewandt werden kann, durchgeführt werden.
Die nichtpharmakologische Therapie ist ein überaus wichtiger Bestandteil der Behandlung. Sie umfasst den Einsatz von Tag- bzw. Nachtsitzwachen, die Einbindung von Angehörigen in die Betreuung, die Transferierung des Patienten in ein ruhiges Zimmer, das Angebot von Orientierungshilfen wie Wandkalender und Uhren, eine eindeutige und ruhige Interaktion und Kommunikation mit dem Patienten, die mögliche Reduktion von sensorischen Defiziten durch Brille und Hörgerät und wenn möglich die Vermeidung von körperlichen Beschränkungen durch sog. „Schutzfixierungen“. Eine Fixierung stellt eine freiheitsberaubende Maßnahme dar, die außer in Notfallsituationen einer richterlichen Genehmigung bedarf. Sie sollte nur bei Eigen- oder Fremdgefährdung angewandt werden, wenn andere Maßnahmen (Isolierung, Abschirmung, Sitzwache) nicht zum Erfolg führen.
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Wenn sich eigen- oder fremdgefährdendes Verhalten nicht durch andere Maßnahmen beeinflussen lässt,
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wenn die Symptomatik so ausgeprägt ist, dass eine vitale Gefährdung des Patienten vorliegt, also notwendige therapeutische oder diagnostische Maßnahmen sonst nicht erfolgen können.
Die pharmakologische Therapie des Delirs ist dann indiziert, wenn die Symptomatik so schwerwiegend ausgeprägt ist, dass für den Patienten eine vitale Gefährdung besteht bzw. notwendige diagnostische oder therapeutische Maßnahmen behindert werden. Auch die Fremdgefährdung durch aggressives Verhalten des Patienten zwingt manchmal zur pharmakologischen Behandlung. Selbstverständlich sollte auch immer dann medikamentös behandelt werden, wenn nicht-pharmakologische Strategien nicht bald zu einer Besserung führen.
Bewährt hat sich die Behandlung mit Haloperidol oral oder parenteral.
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Zur Sedierung oder zum Schlafanstoß bieten sich niedrigpotenten Neuroleptika wie Melperon oder Pipamperon an.
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Anticholinerge Substanzen wie Promethazin oder Levomepromazin sollte man wegen der negativen Auswirkungen auf die kognitive Symptomatik bzw. einer möglichen Verstärkung des Delirs vermeiden.
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Alternativ zum Haloperidol könnte man mit neueren Antipsychotika wie Risperidon behandeln.
Haloperidol hat sich wegen seiner guten Wirksamkeit gegen produktiv-psychotische Symptome sowie psychomotorische Erregungszustände, wegen der geringen kardialen und pulmonalen Nebenwirkungen und niedriger anticholinerger Aktivität gut bewährt und wird in den Behandlungsrichtlinien der American Psychiatric Association als Goldstandard empfohlen.
Wird eine stärkere Sedierung gewünscht, haben sich insbesondere in der Behandlung älterer Patienten die niederpotenten Neuroleptika Melperon und Pipamperon bewährt. Auch sie haben ein günstiges kardiopulmonales Nebenwirkungsprofil.
Für den Einsatz neuerer Antipsychotika wie Risperidon oder Quetiapin gibt es Hinweise für eine dem Haldol vergleichbare Wirksamkeit, aber keine in Studien nachgewiesene Evidenz.
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Grundsätzlich sollte niedrig dosiert werden und jedes Präparat nur so kurz wie nötig einsetzen.
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Haloperidol initial 0,5 – 1 mg oral oder parenteral, bei agitierten Patienten 2 – 5 mg. Die Anfangsdosis kann bis zu 3-mal wiederholt werden, 2 – 3 Tage Erhaltungstherapie mit 2 – 3-mal täglicher Gabe von 0,5 – 3 mg bis zum sistieren der Symptomatik.
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Melperon bis zu 3-mal täglich 25 – 50 mg.
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Pipamperon bis zu 3-mal täglich 20 – 40 mg mit Schwerpunkt auf der nächtlichen Dosis.
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Begleitender Einsatz von Benzodiazepinen zur Sedierung und Anxiolyse.
Abseits der Therapieempfehlungen können bei schwersten Delirien in Abhängigkeit von der Symptomatik auch deutlich höhere Dosen von Haloperido erforderlich sein. in diesem Fall ist eine intensive Überwachung der Vitalparameter erforderlich.
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Meiperon Tagesgesamtdosis von 300 mg,
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Pipamperon Tagesgesamtdosis von 360 mg.
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Zu den atypischen Neuroleptika liegen Einzelfallberichte über eine erfolgreiche Behandlung vor – Clozapin und Olanzapin sind aufgrund ihrer anticholinergen
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Eigenschaften nicht indiziert, für Risperidon finden sich viele positive Berichte in Dosierungen von 2 – 3 mg/d. insgesamt ist die Datenlage für eine generelle
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Empfehlung aber nicht hinreichend.
Sie übernehmen von der Intensivstation einen 23-jährigen Mann, der nach einem Suizidversuch durch Erhängen mehrere Tage im Koma lag. Er kann sich an den Suizidversuch nicht erinnern, auch nicht an die vorangehenden Tage. Er erkennt Pflegepersonal und Ärzte am nächsten Tag nicht wieder, kann sich die Stationsordnung nicht einprägen oder auf welchem Zimmer er liegt. Seine Erinnerung an die Schulzeit und seine Berufsausbildung hingegen ist lebendig und kann von i hm zusammenhängend und korrekt wiedergegeben werden.
Das organisch amnestische Syndrom weißt folgende Merkmale auf
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Beeinträchtigung des Neugedächtnisses (das Lernen von neuem Material ist beeinträchtigt,) bei im Wesentlichen erhaltenen Altgedächtnis, antero- und retrograde Amnesie, die verminderte Fähigkeit, vergangene Ereignisse in ihrer chronologischen Reihenfolge zu erinnern,
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anamnestischer oder objektiver Nachweis einer Hirnschädigung oder einer Hirnerkrankung (insbesondere bilateral dienzephale oder mediotemporale Strukturen betreffend),
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Fehlen einer Störung des Immediatgedächtnisses (der unmittelbaren Wiedergabe),
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Fehlen von Aufmerksamkeits- und Bewusstseinsstörungen,
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Fehlen der Beeinträchtigung allgemeiner intellektueller Fähigkeiten.