Diagnostik des periprothetischen Infekts – was ist Pflicht, was ist optional?

Zusammenfassung

Hintergrund: Die Rate der periprothetischen Infektionen infolge primärer – und insbesondere Revisionsendoprothetik gewinnt zunehmend an Bedeutung. Die Inzidenz der Infektion liegt bezogen auf die Primärendoprothetik bei etwa 1 %, die Revisionsendoprothetik hat höhere Infektionsraten, die mit Zunahme der Wechselhäufigkeit noch ansteigen. Ziel der Arbeit: Es wird ein Überblick über die aktuelle Diagnostik bei periprothetischem Infekt gegeben. Methode: Es wird eine selektive Literaturrecherche durchgeführt. Diese Arbeit basiert auf einem Vortrag des Autors auf dem DKOU 2015. Ergebnisse: Der periprothetische Infekt liegt eindeutig vor, sofern 2 periprothetische Kulturen mit identischem Keim oder eine mit dem Gelenk kommunizierende Fistel bestehen. Liegen nur Nebenkriterien vor, so ist die Detektion des Infekts deutlich schwieriger. Die Anamnese gibt nur Anhalte, insbesondere im Sinne des Schmerzverlaufs. Die Untersuchung ist zielführend, wenn eine Rötung, Schwellung, Überwärmung oder eine Wunddehiszenz vorliegt. Der Röntgenaufnahme bleiben eher Veränderungen beim Spätinfekt vorbehalten, sprich Osteolysen oder Knochenresorptionen. Die nuklearmedizinische Untersuchung ist nur in Kombination mit einer Leukozytenszintigrafie mit einer akzeptablen Sensitivität und Spezifität behaftet. BSG, CRP und Leukozytenzahl im Blut sind recht unspezifische Parameter. Wesentliche und zielführende diagnostische Schritte sind die Gelenkpunktion unter aseptischen Kautelen, mit einer relativ hohen Rate an falsch-negativen Ergebnissen. Sinnvoll ergänzt wird diese durch die zytologische Untersuchung und die Entnahme von Gewebskulturen. Hierdurch steigen Sensitivität und Spezifität. Die Sonikation kann die Detektion des Infekts noch deutlich erhöhen. Der Leukozytenesterasetest ist im Moment sehr en vogue, da einfach durchzuführen, versagt aber bei Blutbeimengungen. Der Alpha-Defensin-Test hat basierend auf aktuellen Studien eine hohe Sensitivität und Spezifität, verbunden mit dem Nachteil hoher Kosten. Schlussfolgerung: Das primäre Ziel im Rahmen des Verdachts auf eine periprothetische Infektion ist der Infektausschluss, sprich der Erregernachweis. Absolut verpflichtend sind selbstverständlich die sorgfältige Auswertung von Anamnese, Bildgebung und Labor. Die Gelenkpunktion ist mittlerweile der Goldstandard beim Nachweis der periprothetischen Infektion. Sie sollte in Verbindung mit einer zytologischen Analyse des Synovialpunktats durchgeführt werden. Eine Verbesserung der Sensitivität und Spezifität kann durch Probeentnahmen erreicht werden. Auch die Sonikation verbessert die Ergebnisse noch einmal deutlich. Letztgenannte Methoden, ebenso wie der Leukozytenesterasetest und der Alpha-Defensin-Test sind optional, aber nicht zwingend zu fordernde Schritte im Rahmen der Abklärung der periprothetischen Infektion. Von hoher Bedeutung ist neben der konsequenten Abklärung ein diagnostischer Algorithmus und eine interdisziplinäre Kooperation mit Mikrobiologen, ggf. auch dem Infektiologen.

Abstract

Background: Periprothetic infection after primary or revision arthroplasty is of increasing importance. The incidence of infection in primary arthroplasty is approximately 1 %. Revision arthroplasty has higher infection rates, which increase with the number of revision surgeries. Aim of this Paper: An overview of the current diagnosis of periprosthetic infection. Methods: This selective analysis is based on a lecture by the author at the DKOU 2015. Results: Periprosthetic infection is taken as having been demonstrated when either two periprosthetic cultures contain the same microorganism, or if there is a fistula communicating with a joint. If only minor criteria are met, the detection of an infection is more difficult. The medical history only provides supporting evidence, especially as regards the course of the pain. Physical examination is more helpful, especially if there is redness, swelling, heat or wound dehiscence. Radiological pathologies, such as osteolysis or bone resorption can only be found in advanced infections. Nuclear medicine scans only possess acceptable sensitivity and specificity in combination with leukocyte scintigraphy. ESR, CRP and leukocyte blood count of the blood are of poor specificity. Important and targeted diagnostic steps include joint aspiration under aseptic conditions, although this exhibits a relatively high rate of false negative results. The conditions for this must be stringently observed. This is usefully complemented by cytological examinations and biopsies for tissue culture. Sensitivity and specificity are then increased. Sonication can significantly enhance the detection of an infection. The leukocyte esterase test is inexpensive and easy to perform and is therefore very much in vogue at the moment; however it is useless if there is contamination with blood. Recent studies indicate that the alpha-defensin test possesses high sensitivity and specificity, but has the disadvantage of being expensive. Conclusions: In patients with suspected periprosthetic infection, the primary aim is either to exclude an infection, or to detect a pathogen. The essential components are careful evaluation of the medical history, accompanied by imaging and laboratory tests. A critical approach is essential. Joint aspiration has become the gold standard in detecting periprosthetic infections. This should be performed in conjunction with a cytological analysis of the synovial fluid. An improvement in sensitivity and specificity can be archived by taking tissue samples. Sonication significantly improves the results. The latter method, the leukocyte esterase test and the alpha-defensin test are optional. The essential components are a rigorous evaluation, a clear algorithm and interdisciplinary collaboration with microbiologists and possibly infectiologists.

Schlüsselwörter

periprothetischer Infekt - Knietotalendoprothese - Hüfttotalendoprothese - Gelenkpunktion - Mikrobiologie

Key words

periprosthetic infection - knee arthroplasty - hip arthrosplasty - joint aspiration - microbiology

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