Plasmaaustausch

Mithilfe der Plasmapherese können pathologische Substanzen wie Autoantikörper und Immunkomplexe entfernt werden. Durch die Plasmapherese können aber auch fehlende Substanzen im Plasma von Patienten substituiert werden, so wie z. B. ADAMTS13 (A-disintegrin-and-metalloprotease-with-thrombospondin-Type1-Domains13) bei der TTP (thrombotisch-thrombozytopenische Purpura). Aufgrund der ständig wachsenden Zahl von Indikationen zum Plasmaaustausch nehmen die Behandlungszahlen in Deutschland dramatisch zu. Insbesondere bei neurologischen Indikationen ist die Plasmapherese integraler Bestandteil des Behandlungskonzeptes mehrerer Erkrankungen, teilweise sogar über die Akutphase hinaus. Es gibt prinzipiell 2 Verfahren, das Blutplasma von den korpuskulären Bestandteilen des Blutes zu trennen - membranbasierte Techniken und zentrifugenbasierte Techniken. Beide Verfahren bieten Vor- und Nachteile, die insbesondere für Zentren mit hohen Behandlungszahlen relevant sind. In den letzten Jahren kam es zu einem dramatischen Anstieg der Kosten für Blutprodukte (Humanalbumin und Frischplasma), die als Austauschflüssigkeit eingesetzt werden. Zentren, die weiterhin mit einem Plasmaaustauschvolumen vom 1,0- bis 1,5-Fachen des errechneten Plasmavolumens behandeln, können bereits lange nicht mehr kostendeckend arbeiten. Dies führt zu einem schleichenden und leider unbemerkten Verlust an Behandlungsqualität, sodass teilweise nur noch eine „Pseudopherese“ durchgeführt wird. Um diese deletäre, patientengefährdende Entwicklung zu vermeiden, sollte eine getrennte Vergütung von Behandlungskosten und Kosten für die Blutprodukte erfolgen.

Therapeutic plasma exchange (TPE) removes pathogenic substances such as autoantibodies, lipoproteins and circulating immune complexes from the plasma and plays a key role in the management of various diseases. It also replenishes missing plasma components like ADAMTS13 in TTP. Due to the ever expanding indications for TPE, treatment numbers are increasing dramatically throughout the developed world. Especially in selected neurological disease, TPE has become the cornerstone of treatment, even above and beyond the acute phase of the disease. There are 2 available means to separate plasma from the cellular blood components, i. e. membrane-based and centrifugal-based techniques. Both techniques offer advantages and have drawn backs that should be known especially for centers with high treatment numbers. The costs of components of replacement fluid for TPE, i. e. albumin or fresh frozen plasma, have skyrocketed over the last years. Centers adhering to current guidelines exchanging 1.0-1.5 times the calculated plasma volume per TPE lose money, at least under the current reimbursement in Germany. A separate reimbursement of replacement fluid and procedure costs must be instituted to avoid a decline in treatment quality, so that in some cases it can be considered as „pseudopheresis“.

Verfahrensanweisung P-Vorbereitung Humanalbumin 5 % zur Plasmapherese NEPH (Klinikum Braunschweig)

1. Zweck

• Beschreibung des Standards zur Vorbereitung einer Humanalbuminlösung 5 % für Plasmapheresebehandlungen.

• Nach Absprache mit der Apotheke soll und darf die Zubereitung der 5-prozentigen Humanalbuminlösung unmittelbar vor Gebrauch in den Räumen und durch das Personal der Medizinischen Klinik V erfolgen.

2. Geltungsbereich

• Medizinische Klinik V

3. Ablauf

• Die Durchführung der nachfolgend beschriebenen Maßnahme ist nur von Mitarbeitern nach Beendigung der strukturierten Einarbeitung in die Hämodialyse und die damit verbundene Freigabe durch den festgelegten Mentor erlaubt.

• Nur examinierte Pflegekräfte und Med. Fachangestellte mit Zusatzausbildung Dialyse, die ihr Einverständnis schriftlich zur Durchführung gegeben haben, sind berechtigt, diese Maßnahme durchzuführen.

• Die Zusammensetzung der Lösung erfolgt nach der ärztlich angeordneten Menge (Patientenbogen „Nephro4 Vorbereitung Humanalbumin Plasmapherese“ im Nephro 7) an Gesamtaustauschvolumen entsprechend der nachfolgenden Tabelle (Austausch des 1-fachen Plasmavolumens):

Gesamtaustauschvolumen =	Menge multiBic 4K	+ Menge Humanalbumin 20 %
4800 ml	3600 ml	1200 ml
4000 ml	3000 ml	1000 ml
3600 ml	2700 ml	900 ml
3200 ml	2400 ml	800 ml
2800 ml	2100 ml	700 ml
2400 ml	1800 ml	600 ml
2000 ml	1500 ml	500 ml

Vorgehensweise:

• Benötigtes Material:

  • 5-l-Beutel Fresenius multiBIC 4K (= CVVH-Beutel)

  • Humanalbumin 20 %-Flaschen (i. d. R. 100 ml)

  • 2 Infusionsständer

  • 1 Metallwagen

  • 1 steriles Tuch

  • sterile Untersuchungshandschuhe

  • Mundschutz

  • 3-l-Messgefäß

  • 7 Infusionsaufhänger

  • 1 Schlauchklemme

  • Federwaage 5 kg

  • 4 Infusionssysteme

  • 3 3-Wege-Hähne

  • 1 gelber Verschlusstopfen

  • Patientenbogen „Nephro4 Vorbereitung Humanalbumin Plasmapherese“ im Nephro 7

  • Patienten-Infusionsklebchen

• Herstellung der Lösung in designierten Räumen auf Station Nephro 4

  • sterile Arbeitsweise

  • Türen/Fenster verschließen

  • Eintrittsverbot (Schild „Eintritt verboten! Vorbereitung Plasmapherese“ an die Tür)

  • Flächendesinfektion

• Vervollständigen (Ausrechnen der Mengenangaben) des vom Arzt ausgefüllten Patientenbogens „Nephro4 Vorbereitung Humanalbumin Plasmapherese“ (patientenbezogen im Nephro 7)

• Plastikdeckel von Humanalbuminflaschen entfernen, Sprühdesinfektion (Einwirkzeit beachten!)

• multiBIC 4K-Beutel auspacken, vermischen, wiegen (Gewicht auf Patientenbogen notieren), Beutel verbleibt an Federwaage

• Messbecher unter Ablaufschlauch (weiße Kappe) stellen (kein Kontakt, auf Sterilität achten!)

• Sterile Handschuhe anziehen

• Weißen Verschluss anbrechen, Schlauchklemme setzen, weiße Verschlusskappe entfernen, Klemme öffnen, Ablaufen lassen von multiBIC 4K bis zur berechneten Menge (auf Sterilität achten!)

• Steriles Tuch auf Metallwagen legen

• Humanalbuminflaschen in die 7 Infusionsaufhänger stecken, 4 Flaschen mit Infusionssystem verbinden und entlüften, diese Infusionssysteme mit 3 3-Wege-Hähnen verbinden

• Ablauf des multiBIC 4K-Beutels im Auge behalten und bei gewünschter Menge Schlauchklemme setzen

• Nach Ablauf der gewünschten Menge aus dem multiBIC 4K-Beutel nochmalige Gegenkontrolle mittels Federwaage

• Sprühdesinfektion des Beutelanschlusses (Einwirkzeit beachten!)

• Anschluss der 3-Wege-Hähne an den Ablaufschlauch

• multiBIC 4K-Beutel von der Federwaage nehmen und auf das sterile Tuch legen

• Alle Klemmen öffnen, Beutel mit Humanalbumin befüllen (Infusionssysteme bei leeren Flaschen umstecken)

• Nach den letzten Flaschen Humanalbumin Infusionssysteme vollständig entleeren

• Klemme setzen, Ablaufschlauch mit gelbem Verschlussstopfen verschließen

• Beutel wiegen, Gewicht auf Patientenbogen dokumentieren

• Beutel mit Patientennamen und Inhalt beschriften (Patienten-Infusionsklebchen)

• Nochmalige Kontrolle der Mengen und Abzeichnen auf Patientenbogen „Nephro4 Vorbereitung Humanalbumin Plasmapherese“

• Kopie des Bogens ins „Rote Buch“, Originalbogen zum Plasmaphereseprotokoll

• Sofortige Verwendung der Lösung zur Plasmapherese

4. Mitgeltende interne Dokumente

• Hygieneplan Medizinische Klinik V

• Patientenbogen „Nephro4 Vorbereitung Humanalbumin Plasmapherese“ im Nephro 7

• AA Durchführung Plasmapherese Multifiltrate NEPH

• AA Anlegen Dialyse Akutdialysekatheter

• AA Bestimmung 1-faches Plasmavolumen NEPH

5. Mitgeltende externe Dokumente

• keine

Ersteller: Dr. Mathias Boser, Oberarzt

Prüfer: Dr. Mathias Boser, Oberarzt; Thomas Türke, Stationsleitung

Freigeber: Prof. Dr. Jan T. Kielstein, Chefarzt; Birgit Walther, stellv. PD

gültig ab: 15.09.2015

Key words

therapeutic plasma exchange - autoantibodies - lipoproteins - immune complexes - treatment quality

• Literatur

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• 3 Hadem J, Hafer C, Schneider AS et al Therapeutic plasma exchange as rescue therapy in severe sepsis and septic shock: retrospective observational single-centre study of 23 patients. BMC Anesthesiol 2014; 14: 24
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• 10 Schmidt JJ, Kielstein JT. [Three shades of fluids: Bergstrom 2.0 / Furosemide stress test / replacement fluid for therapeutic plasma exchange]. Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 897-899