Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2017; 52(04): 260-273
DOI: 10.1055/s-0043-100499
Topthema
CME-Fortbildung
Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Antibiotic Stewardship – From Bench to Bedside

Antibiotic Stewardship – From Bench to Bedside
Jan R. Ortlepp
Further Information

Publication History

Publication Date:
03 May 2017 (online)

Zusammenfassung

Der Artikel erläutert die praktische Umsetzung eines Antibiotic Stewardship (ABS) in der Klinik. Bei steigender Prävalenz von resistenten Bakterien ist die Ärzteschaft aufgefordert, Antibiotikaverordnungen kritisch zu hinterfragen und zu reduzieren. ABS-Programme sollen dies unterstützen. Hierbei muss insbesondere das Engagement der Klinikleitungen im ABS besser werden. Das Problembewusstsein für den Antibiotikaverbrauch muss besser werden und die Daten darüber intern transparent kommuniziert werden. Jedoch auch in der Ärzteschaft gibt es Schulungsbedarf. Das pathophysiologische Verständnis sowie die akkurate Diagnostik von Infektionserkrankungen müssen verbessert werden. Ärzte brauchen den Mut, auf Antibiotika zu verzichten. Der Konsens innerhalb einer Abteilung und eines Krankenhauses zur Vorenthaltung von Antibiotika muss gestärkt werden. Dabei muss jedoch auch das Bewusstsein steigen, die Sepsis als Notfall zu behandeln und dabei primär die Fokussanierung anzustreben und nicht nur die schnelle Antibiotikatherapie. Die mikrobiologische Präanalytik ist von entscheidender Bedeutung. Hier müssen weniger Abstriche, sondern mehr aussagekräftige Analysemethoden wie Blutkulturen oder invasive Proben angestrebt werden. Schließlich kommt der Interaktionen zwischen Klinikern, Mikrobiologen und Krankenhaushygienikern ein hoher Stellenwert zu.

Das Problem ist erkannt: Hoher Antibiotikaeinsatz fördert die Selektion resistenter Erreger. Um die „Ressource“ Antibiotikum zu erhalten, bedarf es eines grundlegenden Umdenkens. Dieser Beitrag stellt die Bausteine einer interdisziplinären Strategie zum Antibiotikaeinsparen vor: intensivere Diagnostik mit besserer mikrobiologischer Analytik, bessere Dosierungen und vor allem Mut, in gewissen Situationen auf Antibiotika (zunächst) zu verzichten.

Abstract

The article explains the practical implementation of Antibiotic Stewardship (ABS) in the clinic. With increasing prevalence of resistant bacteria, the medical profession is challenged to critically question and reduce antibiotic prescriptions. ABS programs are designed to support this. In particular, the involvement of clinic management in the ABS has to improve. There has to be a greater awareness of problems associated with antibiotic use and the data about it must be communicated transparently within the hospital. However, there is also a need for training in the medical profession. The pathophysiological understanding as well as the accurate diagnosis of infectious diseases must be improved. Doctors need courage to forego the use of antibiotics. The consensus within a department and a hospital for withholding antibiotics must be strengthened. However, the awareness of sepsis as an emergency needs to be raised as well, and it is important to focus on hygiene issues and not just on the rapid antibiotic therapy. Microbiological pre-analysis is of crucial importance. In this case, fewer swabs, but more meaningful analytical methods, such as blood cultures or invasive probes, must be attempted. Finally, interactions between clinicians, microbiologists and hospital hygienists are of great importance.

Kernaussagen
  • Das Engagement der Klinikleitungen im Antibiotic Stewardship muss besser werden: Die Dringlichkeit des Problems und ein strukturierter Plan zur Reduktion der Antibiotikaverordnungen müssen vermittelt werden.

  • Das pathophysiologische Verständnis von Infektionserkrankungen muss besser werden: Alle Symptome und Befunde eines Patienten sind sorgfältig zu erfassen und zu bewerten.

  • Dafür muss die Diagnostik von Infektionserkrankungen schneller und genauer werden.

  • Das Bewusstsein, die Sepsis als Notfall zu behandeln, muss steigen. Die Fokusidentifizierung und -sanierung muss in den Vordergrund rücken, auch wenn sie mit aufwendigerer Diagnostik verbunden ist.

  • Die mikrobiologische Präanalytik muss besser werden: Abstriche sollten als Diagnostik unterbleiben, da hier meist nur Kolonisationen erfasst werden. Die Abnahme von Blutkulturen sollte vor jeder Antibiotikatherapie erfolgen bei Patienten mit Sepsis, Endokarditis, Pyelonephritis oder Pneumonie.

  • Ärzte brauchen Mut, auf Antibiotika zu verzichten: Der Konsens innerhalb einer Abteilung zur Vorenthaltung von Antibiotika muss zunehmen. Konsentierte Argumentationshilfen (Flowcharts) sind hier hilfreich.

  • Antibiotikadosierungen und -auswahl müssen besser werden: Antibiotika sollten rechtzeitig beendet werden. Lokale Resistenzen müssen berücksichtigt werden.

  • Die Transparenz des Antibiotikaverbrauchs muss besser werden: Die Verordnungsdichte DDD/100 Patiententage zur Erfassung des Verbrauchs über die Zeit sollte überall verfügbar sein.

  • Die Interaktionen zwischen Klinikern, Mikrobiologen und Krankenhaushygienikern müssen besser werden.

 
  • Literatur

  • 1 Kollef MH, Sherman G, Ward S. et al. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest 1999; 115: 462-474
  • 2 Garnacho-Montero J, Garcia-Garmendia JL, Barrero-Almodovar A. et al. Impact of adequate empirical antibiotic therapy on the outcome of patients admitted to the intensive care unit with sepsis. Crit Care Med 2003; 31: 2742-2751
  • 3 Vallés J, Rello J, Ochagavía A. et al. Community-acquired bloodstream infection in critically ill adult patients: impact of shock and inappropriate antibiotic therapy on survival. Chest 2003; 123: 1615-1624
  • 4 Kumar A, Roberts D, Wood KE. et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006; 34: 1589-1596
  • 5 Gaieski DF, Mikkelsen ME, Band RA. et al. Impact of time to antibiotics on survival in patients with severe sepsis or septic shock in whom early goal-directed therapy was initiated in the emergency department. Crit Care Med 2010; 38: 1045-1053
  • 6 Sakamoto Y, Yamauchi Y, Yasunaga H. et al. Guidelines-concordant empiric antimicrobial therapy and mortality in patients with severe community-acquired pneumonia requiring mechanical ventilation. Respir Investig 2017; 55: 39-44
  • 7 Aitken SL, Tarrand JJ, Deshpande LM. et al. High rates of nonsusceptibility to ceftazidime-avibactam and identification of New Delhi metallo-β-lactamase production in enterobacteriaceae bloodstream infections at a major cancer center. Clin Infect Dis 2016; 63: 954-958
  • 8 Greninger AL, Chatterjee SS, Chan LC. et al. Whole-genome sequencing of methicillin-resistant staphylococcus aureus resistant to fifth-generation cephalosporins reveals potential non-meca mechanisms of resistance. PLoS One 2016; 11: e0149541
  • 9 Bundesministerium für Gesundheit. DART Deutsche Antibiotika-Resistenzstrategie. 2011 Im Internet: http://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/Publikationen/Gesundheit/Sonstiges/Bericht_DART_Deutsche_Antibiotika-Resistenzstrategie.pdf Stand: 02.03.2017
  • 10 World Health Organization. WHO Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance. 2001 Im Internet: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/66860/1/WHO_CDS_CSR_DRS_2001.2.pdf?ua=1 Stand: 02.03.2017
  • 11 Albiger B, Glasner C, Struelens MJ. et al. Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in Europe: assessment by national experts from 38 countries, May 2015. Im Internet: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=21300 Stand: 02.03.2017
  • 12 Brabrand M, Lassen AT, Knudsen T. et al. Seven-day mortality can be predicted in medical patients by blood pressure, age, respiratory rate, loss of independence, and peripheral oxygen saturation (the PARIS score): a prospective cohort study with external validation. PLoS One 2015; 10: e0122480
  • 13 Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin. Brennen beim Wasserlassen. DEGAM-Leitlinie Nr. 1. Anwenderversion der S3-Leitlinie Harnwegsinfekte. 2009 Im Internet: http://www.degam.de/files/Inhalte/Leitlinien-Inhalte/Dokumente/DEGAM-S3-Leitlinien/Leitlinien-Entwuerfe/Brennen%2520beim%2520Wasserlassen/LL-01_Langfassung_mit_KV_ZD.pdf Stand: 02.03.2017
  • 14 Adhi M, Hasan R, Noman F. et al. Range for normal body temperature in the general population of Pakistan. J Pak Med Assoc 2008; 58: 580-584
  • 15 Mackowiak PA, Wasserman SS, Levine MM. A critical appraisal of 98.6 degrees F, the upper limit of the normal body temperature, and other legacies of Carl Reinhold August Wunderlich. JAMA 1992; 268: 1578-1580
  • 16 Sajadi MM, Bonabi R, Sajadi MR. et al. Akhawayni and the first fever curve. Clin Infect Dis 2012; 55: 976-980
  • 17 Diekema DJ, Beekmann SE, Chapin KC. et al. Epidemiology and outcome of nosocomial and community-onset bloodstream infection. J Clin Microbiol 2003; 41: 3655-3660
  • 18 Yamamoto S, Yamazaki S, Shimizu T. et al. Body temperature at the emergency department as a predictor of mortality in patients with bacterial infection. Medicine (Baltimore) 2016; 95: e3628
  • 19 Schell-Chaple HM, Puntillo KA, Matthay MA. et al. National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Body temperature and mortality in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Crit Care 2015; 24: 15-23
  • 20 Laupland KB. Fever in the critically ill medical patient. Crit Care Med 2009; 37: S273-S278
  • 21 Doyle JF, Schortgen F. Should we treat pyrexia? And how do we do it?. Crit Care 2016; 20: 303
  • 22 Ewig S, Höffken G, Kern WV. et al. Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie und Prävention – Update 2016. Pneumologie 2016; 70: 151-200
  • 23 Self WH, Courtney DM, McNaughton CD. et al. High discordance of chest x-ray and computed tomography for detection of pulmonary opacities in ED patients: implications for diagnosing pneumonia. Am J Emerg Med 2013; 31: 401-405
  • 24 Eisenhuber E, Schaefer-Prokop CM, Prosch H. et al. Bedside chest radiography. Respir Care 2012; 57: 427-443
  • 25 Bone RC, Balk RA, Cerra FB. et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest 1992; 101: 1644-1655
  • 26 Vincent JL. Dear SIRS, Iʼm sorry to say that I donʼt like you…. Crit Care Med 1997; 25: 372-374
  • 27 Levy MM, Fink MP, Marshall JC. et al. International Sepsis Definitions Conference. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med 2003; 29: 530-538
  • 28 Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML. et al. Sepsis Definitions Task Force. Developing a New Definition and Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016; 315: 775-787
  • 29 Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A. et al. Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including the Pediatric Subgroup. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41: 580-637
  • 30 National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death (NCEPOD). Just Say Sepsis! A review of the process of care received by patients with sepsis. 2015 Im Internet: http://www.ncepod.org.uk/2015report2/downloads/JustSaySepsis_FullReport.pdf Stand: 02.03.2017
  • 31 Marshall JC, Maier RV, Jimenez M. et al. Source control in the management of severe sepsis and septic shock: an evidence-based review. Crit Care Med 2004; 32: S513-S526
  • 32 Tellor B, Skrupky LP, Symons W. et al. Inadequate source control and inappropriate antibiotics are key determinants of mortality in patients with intra-abdominal sepsis and associated bacteremia. Surg Infect (Larchmt) 2015; 16: 785-793
  • 33 Martínez ML, Ferrer R, Torrents E. et al. Edusepsis Study Group. Impact of source control in patients with severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2017; 45: 11-19
  • 34 Bloos F, Thomas-Rüddel D, Rüddel H. et al. MEDUSA Study Group. Impact of compliance with infection management guidelines on outcome in patients with severe sepsis: a prospective observational multi-center study. Crit Care 2014; 18: R42
  • 35 Burrell AR, McLaws ML, Fullick M. et al. SEPSIS KILLS: early intervention saves lives. Med J Aust 2016; 204: 73.e1-73.e7
  • 36 Karch A, Castell S, Schwab F. et al. Proposing an empirically justified reference threshold for blood culture sampling rates in intensive care units. J Clin Microbiol 2015; 53: 648-652
  • 37 European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2012. Annual Report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). Stockholm: ECDC; 2013. http://ecdc.europa.eu/en/publications/publications/antimicrobial-resistance-surveillance-europe-2012.pdf Im Internet: http://ecdc.europa.eu/en/publications/publications/antimicrobial-resistance-surveillance-europe-2012.pdf; Stand: 02.03.2013
  • 38 Scholze K, Wenke M, Schierholz R. et al. The reduction in antibiotic use in hospitals. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 714-721
  • 39 Shotwell MS, Nesbitt R, Madonia PN. et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of extended infusion versus short infusion piperacillin-tazobactam in critically ill patients undergoing CRRT. Clin J Am Soc Nephrol 2016; 11: 1377-1383
  • 40 Reith S, Ortlepp JR. [State of the art — intensive care therapy of septic patients]. Dtsch Med Wochenschr 2016; 141: 1082-1090
  • 41 Ulldemolins M, Vaquer S, Llauradó-Serra M. et al. Beta-lactam dosing in critically ill patients with septic shock and continuous renal replacement therapy. Crit Care 2014; 18: 227
  • 42 Roberts DM, Liu X, Roberts JA. et al. A multicenter study on the effect of continuous hemodiafiltration intensity on antibiotic pharmacokinetics. Crit Care 2015; 19: 84
  • 43 Fissell WH. Antimicrobial dosing in acute renal replacement. Adv Chronic Kidney Dis 2013; 20: 85-93
  • 44 Zander J, Döbbeler G, Nagel D. et al. Piperacillin concentration in relation to therapeutic range in critically ill patients – a prospective observational study. Crit Care 2016; 20: 79
  • 45 Kuang D, Verbine A, Ronco C. Pharmacokinetics and antimicrobial dosing adjustment in critically ill patients during continuous renal replacement therapy. Clin Nephrol 2007; 67: 267-284
  • 46 Lin H, Bukovskaya Y, De Moya M. et al. Vancomycin continuous infusion versus intermittent infusion during continuous venovenous hemofiltration: slow and steady may win the race. Ann Intensive Care 2015; 5: 10
  • 47 Spooner AM, Deegan C, DʼArcy DM. et al. An evaluation of ciprofloxacin pharmacokinetics in critically ill patients undergoing continuous veno-venous haemodiafiltration. BMC Clin Pharmacol 2011; 11: 11
  • 48 Bouman CS. Antimicrobial dosing strategies in critically ill patients with acute kidney injury and high-dose continuous veno-venous hemofiltration. Curr Opin Crit Care 2008; 14: 654-659
  • 49 Seyler L, Cotton F, Taccone FS. et al. Recommended β-lactam regimens are inadequate in septic patients treated with continuous renal replacement therapy. Crit Care 2011; 15: R137
  • 50 WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology, Norwegian Institute of Public Health. ATC/DDD Index 2017. Im Internet: http://www.whocc.no/atc_ddd_index/ Stand: 02.03.2017
  • 51 Antiinfektiva Surveillance – Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker, Infektiologie Freiburg, Deutsche Gesellschaft für Infektiologie. Wirkstoffliste (DDD/RDD) . 08.02.2017 Im Internet: http://www.antiinfektiva-surveillance.de/files/ddd_rdd_080217.pdf Stand: 06.03.2017
  • 52 Freedberg DE, Salmasian H, Cohen B. et al. Receipt of antibiotics in hospitalized patients and risk for clostridium difficile infection in subsequent patients who occupy the same bed. JAMA Intern Med 2016; 176: 1801-1808
  • 53 Deutschen Gesellschaft für Infektiologie e.V. (DGI) (federführend). S3-Leitlinie Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus. AWMF-Registernummer 092/001. 2016 Im Internet: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/092-001.html Stand: 02.03.2017