Sicherheitskultur und kritische Ereignisse in der Palliativversorgung

Zusammenfassung

Unter der Annahme, dass – ähnlich wie in den USA – Irrtümer und Fehlbehandlungen auch bei uns in vielen Fällen als Todesursache angesehen werden müssen, zumindest aber die letzte Lebensphase und das Sterben in einem erheblichen Ausmaß mitbestimmen, stellen der Umgang mit Fehlern und Irrtümern bzw. die Fehlervermeidung auch für die Palliativversorgung eine bedeutsame Herausforderung dar. Da bis zu 90 % aller Patienten in ihrer letzten Lebensphase eine Betreuung bzw. Versorgung unter palliativen Gesichtspunkten benötigen, heißt das zunächst, den Blick auf Fehlbehandlungen zu schärfen, diese als solche zu erkennen und darüber zu kommunizieren. Um die Ursachenanalyse von kritischen Ereignissen und Fehlern in einem auf Vertrauen basierenden Miteinander zu ermöglichen, sollte weniger nach „Schuldigen“, sondern gemeinsam nach Lösungen gesucht werden. Verbesserungsvorschläge sind ernst zu nehmen, zu prüfen und konsequent umzusetzen. Die Prävention von Fehlern und die Identifikation von Schwachstellen sollte durch Schulungen und Einbeziehung des speziellen Wissens aller Beteiligten interdisziplinär und im Team systematisch gefördert werden. Fehlermanagement und Sicherheitskultur in der Palliativversorgung bedeutet, die Bedürfnisse, das Vertrauen und die Sicherheit des Patienten und der ihm Nahestehenden im Blick zu haben und dabei: 1. Wissensfehler, 2. Einstellungs- und Haltungsfehler, 3. prozedurale Verhaltens- und Handlungsfehler sowie 4. strukturelle und organisatorische Fehler zu differenzieren. Anstelle von individuellen Sanktionen bei festgestellten Fehlern oder kritischen Ereignissen sollten mehr Prävention und Verbesserungsmaßnahmen auf struktureller und prozeduraler Ebene angestrebt werden. Die meisten Berichte zu kritischen Ereignissen und Fehlern in der Palliativversorgung erfolgen auf der rein deskriptiven Ebene und beziehen sich auf Medikationsfehler bzw. ungenügende Kommunikation. Wenn kritische Ereignisse in Form von Fallkonferenzen bzw. der Analyse von Meldungen in anonymen Fehlermeldesystemen (CIRS-Systeme) konsequent im Team und ohne personale Schuldsuche und Schuldzuweisung analysiert und im Hinblick auf Fehlervermeidung konstruktiv behandelt werden, können sie als wichtiger Beitrag zur Patientensicherheit bzw. Risikoprävention und zur interprofessionellen Qualitätssicherung in der Medizin angesehen werden.

Abstract

On the assumption that in Germany – similar to the USA – medical errors, mistakes, over- and mistreatment contribute in a considerable number of cases to the causes of death, avoidance of these events is a major problem that is still not sufficiently acknowledged in terminal care. Assuming that 90 % of all dying patients need palliative care of some kind, the handling of medical errors is not only a significant challenge in the care of patients and those close to them but also in interdisciplinary and multi-professional collaboration. This means that the analysis of critical events and the identification of errors must be strengthened in a trustful atmosphere, which avoids the attribution of guilt, but allows search for solutions and examination of suggestions for improvement and finally enables their implementation for prevention. Adequate management of medical errors and safety culture in palliative care must have in mind the needs and safety of the patient and those close to him and should increase the confidence in the goals of palliative care. In the identification of errors and critical events, differentiation should be made between: 1. deficiencies in professional knowledge and skills, 2. errors in attitude and conviction, 3. procedural errors of behavior and action and 4. structural and organizational errors and mistakes. The goal of the analysis of identified errors or critical events is prevention of errors and improvement measures at the structural and procedural level instead of individual sanctions. Most reports on critical events and errors in palliative care are at a purely descriptive level and refer to medication errors or insufficient communication. When critical events are systematically analyzed in the team and without assigning personal guilt, they should be treated systematically and constructively in terms of error avoidance. Handling critical incidents and medical errors in the form of case conferences or the analysis of messages in anonymous error reporting systems (CIRS systems) can be seen as an important contribution to patient safety and/or risk mitigation and to inter-professional quality assurance in palliative care medicine.

Schlüsselwörter

Patientensicherheit - Palliativversorgung - kritische Ereignisse - Fehler - Qualitätsentwicklung - Multiprofessionalität - Medikation - Kommunikation - Sicherheitskultur

Keywords

patient safety - palliative care - critical incidents - medical errors - communication - quality improvement - multi-professional collaboration - safety culture

• Literatur

• 1 Makary MA, Michael D. Medical error – the third leading cause of death in the US. BMJ 2016; 353: i2139
• 2 James JT. A new, evidence-based estimate of patient harms associated with hospital care. Journal of patient safety 2013; 9: 122-128
• 3 Shojania KG, Dixon-Woods M. Estimating deaths due to medical error: the ongoing controversy and why it matters. BMJ Quality & Safety; 2016 bmjqs-2016
• 4 Starfield B. Is US health really the best in the world?. JAMA 2000; 284: 483-485
• 5 Mercola J. Ärztliche Behandlungsfehler. http://info.kopp-verlag.de/hintergruende/enthuellungen/dr-joseph-mercola/aerztliche-behandlungsfehler-sind-nach-wie-vor-die-dritthaeufigste-todesursache.html (Download 5.11.2016)
• 6 Kohn LT, Corrigan J, Donaldson MS. To Err is Human: Building a Safer Health System. Institute of Medicine (IOM). Washington, D.C.: National Academy Press; 2000
• 7 Hoffmann B, Rohe J. Patientensicherheit und Fehlermanagement. Dtsch Ärztebl 2010; 107: 92-99
• 8 Leape LL. Unnecessary surgery. Health Serv Res 1989; 24: 351-407
• 9 Leape LL. Error in medicine. JAMA 1994; 272: 1851-1857
• 10 Geraedts M. Das Krankenhaus als Risikofaktor. Krankenhaus-Report 2014; 3-11
• 11 Balzer F. Massnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit sowie Identifikation sicherheitsrelevanter Prozessindikatoren in der Anästhesiologie und Intensivmedizin. Habilitation Med. Berlin: Fakultät der Humboldt Universität; 2015
• 12 Thomeczek C, Ollenschläger G. Fehlermeldesysteme – aus jedem Fehler auch ein Nutzen?. Rechtsmedizin 2006; 16: 355-360
• 13 Siehe hierzu: Hommel B, Nattkemper D. Handlungspsychologie. Planung und Kontrolle intentionalen Handelns. Heidelberg: Springer; 2011
• 14 Siehe hierzu: MDK Behandlungsfehler. https://www.mds-ev.de/richtlinienpublikationen/behandlungsfehler.html (Download 1.11.2016)
• 15 Eurobarometer Spezial Patientensicherheit und Qualität der medizinischen Versorgung. http://ec.europa.eu/public.opinion/archives/ebs/ebs 327 de.pfd (Download 9.11.2016)
• 16 Köbberling J. Diagnoseirrtum, Diagnosefehler, Befunderhebungsfehler. Karlsruhe: VVW Verlag; 2013
• 17 Barth S, Jonitz G. Von der Fehlerkultur zur Sicherheitskultur. In: Gausmann P, Henninger M, Koppenberg J. Hrsg Patientensicherheitsmanagement. Hamburg: De Gruyter; 2015: 194-199
• 18 Leape LL. et al. What practice will most improve safety? Evidence-based medicine meets patient safety. JAMA 2002; 288: 501-507
• 19 Sammer C. What is Patient Safety Culture? Review of the literature. J of Nursing Scholarship 2010; 42: 165-165
• 20 Stachura P, Berendt J, Stiel S. et al. Standard Operating Procedures (SOPs) in der Palliativmedizin. Schmerz 2016; 1-7
• 21 Prentice J, Amer T. "The rise and fall of the Liverpool care pathway". Progress in Palliative Care 2016; 24: 98-100
• 22 Herold A. Techniken des klinischen Risikomanagements und deren Umsetzung. In: Gausmann P, Henninger M, Koppenberg J. Hrsg. Patientensicherheitsmanagement. Hamburg: De Gruyter; 2015: 289-376
• 23 Meilwes M. CIRS – Critical Incident Reporting System. In: Gausmann P, Henninger M, Koppenberg J. Hrsg. Patientensicherheitsmanagement. Hamburg: De Gruyter; 2015: 802-819
• 24 Siehe hierzu: Patientenrechtegesetz und CIRS. https://www.cirs-health-care.de/patientenrechtegesetz-und-cirs (Download 1.11.2016)
• 25 Siehe hierzu: Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser: Anpassungen für das Berichtsjahr 2014. https://www.g-ba.de/downloads/39-261-2218/2015-03-19_Qb-R_Anpassungen-Berichtsjahr-2014_BAnz.pdf (Download 1.11.2016)
• 26 Rothmund M, Kohlmann T, Heidecke CD. et al. Einführung und Beurteilung von Maßnahmen zur Fehlerprävention in chirurgischen Kliniken: Ergebnisse einer aktuellen Online-Befragung. Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen 2015; 109: 384-393
• 27 Dietz I, Borasio GD. et al. Medical errors and patient safety in palliative care: a review of current literature. Journal of palliative medicine 2010; 13: 1469-1474
• 28 Herold A. Die Psychologie des Fehlers und Fehlerreduzierung. In: Gausmann P, Henninger M, Koppenberg J. Hrsg. Patientensicherheitsmanagement. Hamburg: De Gruyter; 2015: 390-406
• 29 Kiekkas P, Karga M, Lemonidou C. et al. Medication Errors in Critically Ill Adults: A Review of Direct Observation Evidence. American Journal of Critical Care 2011; 20: 36-44
• 30 Todd A, Nazar H, Andrew I. et al. Prescribing of inappropriate medicine in patients with limited life expectancy : a prospective study in a specialist palliative care unit. 9th Joint National Conference 2013. http://dro.dur.ac.uk/10896/1/10896.pdf (Download 10.1.2017)
• 31 Heneka N, Shaw T, Rowett D. et al. Quantifying the burden of opioid medication errors in adult oncology and palliative care settings: A systematic review. Palliative Medicine 2016; 30: 520-532
• 32 Elliott RA, Lee CY, Beanland C. et al. Medicines Management, Medication Errors and Adverse Medication Events in Older People Referred to a Community Nursing Service: A Retrospective Observational Study. Drugs – Real World Outcomes 2016; 1: 13-24
• 33 Meyer-Massetti C, Krummenacher E, Hedinger-Grogg B. et al. Medikationssicherheit im Home Care Bereich. Pflege 2016; 1: 9
• 34 Beyer M, Blazejewski T, Güthlin C. et al. Das hausärztliche Fehlerberichts- und Lernsystem ,jeder-fehler-zaehlt.de‘ – Berichtsbestand und Nutzungsperspektiven. Z Evid Fortbild Qual Gesundheitswesen (ZEFQ) 2015; 109: 62-68
• 35 Rohe J, Beyer M, Gerlach F. Erstes Fehler- und Berichtssystem für Hausärzte. Warum künftig jeder Fehler zählt. Der Hausarzt 2004; 18: 62-63
• 36 Kaufmann M, Staender S, Von Below G. et al. Computerbasiertes anonymes Critical Incident Reporting: ein Beitrag zur Patientensicherheit. Schweiz Ärztezeitung 2002; 83: 2554-2558