Antwort

EKGs von verschiedenen Patienten sind untereinander schwerer vergleichbar, selbst wenn es sich um ähnliche Konstellationen handelt. Daher erscheint es sinnvoll, die gezeigten Veränderungen mit und ohne Ischämie bei ein- und demselben Patienten gegenüberzustellen:

Das folgende Beispiel zeigt die Brustwandableitungen eines Schrittmacher-EKG im Rahmen einer Vorderwandischämie ([Abb. 1]).

Abb. 1 Vorderwandischämie bei SM-Patienten und Normalbefund bei demselben Patienten.

Die Veränderungen sind nicht nur im Vergleich gut zu erkennen und als Hinweis auf eine akute Ischämie zu diagnostizieren. Dem Vorgehen der korrespondierenden Autoren folgend, kann man auch bei diesem EKG vertikale Begrenzungen ziehen und so die Veränderungen dem QRS-Komplex zugehörig erklären ([Abb. 2]). Die ST-Strecken müssten bei diesem Vorgehen erneut als „eher abgesenkt“ beschrieben werden.

Abb. 2 Vorderwandischämie bei SM-Patienten und Normalbefund bei demselben Patienten mit Markierung.

Dennoch sollten die Veränderungen innerhalb der roten Markierungen Beachtung finden und in den klinischen Kontext gestellt werden. Es soll noch einmal darauf hingewiesen werden, dass ein Vergleich mit Vor-EKGs sinnvoll sein kann und durch Reihen-EKGs in der Akutphase ggf. eine Dynamik im EKG aufgezeigt werden kann. Diese beiden Hinweise werden auch in den STEMI-Leitlinien der ESC gegeben: „If the ECG is equivocal or does not show evidence to support the clinical suspicion of myocardial infarction, ECGs should be repeated and, when possible, the current ECG should be compared with previous tracing.“ [1] Dadurch ist in dem genannten Fall ein direkter Vergleich symptomatisch und asymptomatisch möglich.

Eine grundlegende Korrektur der klinischen Wertigkeit des gezeigten Schrittmacher-EKGs sowie des EKGs bei RSB und Hinterwandinfarkt aus meiner Übersichtsarbeit sollte auch angesichts der zu den jeweiligen EKGs passenden koronarangiografischen Befunde nicht erfolgen.

Warum die Veränderungen in den gezeigten Beispielen eher früh im Erregungsablauf erscheinen, kann nicht sicher geklärt werden. Da bei einem kompletten Rechts- bzw. Linksschenkelblock jeweils ein Teil der Erregung ungestört verläuft, kann in dem ungestörten Leitungsbereich die ST-Strecke auch in dem Bereich beginnen, der in einem blockierten EKG als QRS ausgemessen wird. Die verschiedenen elektrischen gestörten und ungestörten Aktivitäten sind in einem Oberflächen-12-Kanal-EKG nicht unabhängig voneinander betrachtbar. So wäre denkbar, dass der ungestörte Erregungsanteil verantwortlich für die gezeigten Veränderungen ist.

Die im Leserbrief gezeigten EKGs sind sicher wertvoll, um andere Beispiele von Infarkt-EKGs im Rahmen von Schenkelblöcken bzw. Stimulation vorzustellen. Sie zeigen die entsprechenden Veränderungen in besonderer Deutlichkeit, sodass diese vermutlich auch von weniger Geübten EKG-Befundern erkannt werden können. Der Ansatz meines Artikels war allerdings, die schwerer zu erkennenden subtileren Anzeichen der EKGs in diesen Situationen vorzustellen.

• Literatur

• 1 Steg PG, James SK, Atar D. et al. Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC): ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Europ Heart J 2012; 33: 2569-2619