Z Orthop Unfall 2017; 155(05): 556-566
DOI: 10.1055/s-0043-110855
Sonstige
Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Therapieempfehlungen zur Versorgung von Verletzungen der subaxialen Halswirbelsäule

Subaxial Cervical Spine Injuries: Treatment Recommendations of the German Orthopedic and Trauma SocietyPhilipp Schleicher1, Matti Scholz1, Frank Kandziora1, Andreas Badke2, Florian Hans Brakopp3, Helmut Klaus Friedrich Ekkerlein4, Erol Gercek5, Rene Hartensuer6, Philipp Hartung7, Jan-Sven Gilbert Jarvers8, Philipp Kobbe9, Stefan Matschke10, Robert Morrison11, Christian W. Müller12, Miguel Pishnamaz9, Maximilian Reinhold13, Klaus John Schnake14, Gregor Schmeiser15, Gregor Stein16, Bernhard Ullrich3, Thomas Weiß17, Volker Zimmermann4
  • 1Zentrum für Wirbelsäulenchirurgie und Neurotraumatologie, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik, Frankfurt am Main
  • 2Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, BG Unfallklinik Tübingen
  • 3Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, BG Bergmannstrost, Halle/Saale
  • 4Abt. Unfallchirurgie und Orthopädische Chirurgie, Klinikum Traunstein
  • 5Zentrum für Unfallchirurgie und Orthopädie, Gemeinschaftsklinikum Mittelrhein gGmbH, Ev. Stift St. Martin, Koblenz
  • 6Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Universitätsklinikum Münster
  • 7Wirbelsäulenzentrum, St.-Josefs-Hospital Wiesbaden
  • 8Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Plastische Chirurgie, Universitätsklinikum Leipzig
  • 9Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Uniklinik RWTH Aachen
  • 10Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie, BG Klinik Ludwigshafen
  • 11Sektion konservative und operative Wirbelsäulentherapie, Klinikum Ingolstadt GmbH
  • 12Unfallchirurgische Klinik, Medizinische Hochschule Hannover (MHH)
  • 13Klinikum für Unfallchirurgie, Orthopädie und Handchirurgie, Klinikum Südstadt Rostock
  • 14Zentrum für Wirbelsäulentherapie, Schön-Klinik, Fürth
  • 15Abteilung für Spinale Chirurgie, Schön-Klinik Hamburg-Eilbek
  • 16Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Uniklinik Köln
  • 17Abt. für Wirbelsäulenchirurgie, BG Unfallklinik Murnau
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Publication History

Publication Date:
20 July 2017 (eFirst)

Zusammenfassung

Im Rahmen eines Konsensusprozesses der Arbeitsgruppe „subaxiale HWS-Verletzungen“ der Sektion Wirbelsäule der DGOU erfolgte in 4 Sitzungen im Jahre 2016 die Erstellung der vorliegenden Therapieempfehlungen unter Berücksichtigung der vorhandenen Literatur. Therapieziele sind eine dauerhaft stabile, schmerzfreie Halswirbelsäule und der Schutz vor sekundären neurologischen Schäden unter größtmöglicher Berücksichtigung der Beweglichkeit und des Wirbelsäulenprofils. Aufgrund der Praktikabilität und der guten Evaluation hinsichtlich Reliabilität sollte die AOSpine-Klassifikation für subaxiale HWS-Verletzungen für die Klassifikation zur Anwendung kommen. Es wird die Canadian C-Spine Rule als klinischer Algorithmus zur Entscheidung hinsichtlich der Notwendigkeit einer bildgebenden Diagnostik empfohlen. Bei gemäß dieser Regel anamnestisch oder klinisch hohem Verdacht auf eine strukturelle, instabile Verletzung ist die Spiral-CT der HWS Verfahren der Wahl. Die konventionelle Röntgendiagnostik in 2 Ebenen bleibt Fällen vorbehalten, in denen kein „gefährlicher Unfallmechanismus“ vorliegt. Die Indikation für die MRT der HWS wird vor allem bei nicht erklärbaren neurologischen Symptomen, bei geplanter geschlossener Reposition und dorsaler Stabilisierung und zum Ausschluss vermuteter diskoligamentärer Verletzungen empfohlen, wobei hier je nach Befundkonstellation eine abgestufte Dringlichkeit gilt. Die CT-Angiografie wird bei höhergradigen Facettengelenkverletzungen oder bei Vorliegen vertebrobasilärer Symptome empfohlen. Die konventionelle Funktionsdiagnostik wird ausschließlich in Form der ärztlich geführten dynamischen Bildwandlerdurchleuchtung bei persistierendem Verdacht auf eine instabile Verletzung empfohlen. Die therapeutische Strategie richtet sich primär nach der Verletzungsmorphologie, die in der AOSpine-Klassifikation beschrieben wird. A0-Frakturen sollten konservativ behandelt werden. A1- und A2-Frakturen sollten meistens konservativ behandelt werden, wobei die segmentale Kyphose in Einzelfällen eine OP-Indikation bedingen kann. A3-Frakturen stellen in den meisten Fällen eine OP-Indikation dar, in Einzelfällen ist eine konservative Behandlung möglich. A4-Frakturen sowie die B- und C-Verletzungen bedürfen einer operativen Therapie. Die ventrale Plattenspondylodese mit interkorporeller Abstützung (bei Berstungskomponente durch Korporektomie und Wirbelkörperersatz) wird für die meisten Verletzungen empfohlen, eine rein dorsale oder zusätzlich dorsale Stabilisierung kann bei besonderer Befundkonstellation möglich oder sogar notwendig sein. In diesen Fällen ist die Instrumentierung mit Massa-lateralis-Schrauben zumeist ausreichend; bei Anwendung von Pedikelschrauben in Höhe C III – C VI wird ein Navigationssystem empfohlen. Bei Vorliegen einer ankylosierenden Grunderkrankung (M3-Modifikator) wird hingegen die dorsale, langstreckige Stabilisierung favorisiert.

Abstract

In a consensus process during four sessions in 2016, the working group “lower cervical spine” of the German Society for Orthopedic and Trauma Surgery (DGOU), formulated “Therapeutic Recommendations for the Lower Cervical Spine”, taking into consideration the current literature. Therapeutic goals are a permanently stable, painless cervical spine and the protection against secondary neurologic damage while retaining the greatest possible amount of motion and spinal profile. Due to its ease of use and its proven good reliability, the AOSpine classification for subaxial cervical injuries should be used. The Canadian C-Spine Rule is recommended as a clinical decision rule whether to perform imaging or not. If a structural or unstable injury is suspected by patient history or clinical findings, a spiral CT scan of the cervical spine is the favoured diagnostic modality. Conventional X-ray is reserved for patients in whom there is no “dangerous mechanism of injury”. MR imaging is recommended in case of unexplained neurologic deficit, prior to closed reduction and open posterior surgery and to exclude disco-ligamentous injuries. Urgency of MR imaging depends on the specific findings. CT angiography is recommended in higher-grade facet joint injuries or in the presence of vertebra-basilar symptoms. Flexion-extension imaging is recommended only as a physician-guided dynamic fluoroscopy, when an unstable lesion is still suspected. The therapeutic strategy is mainly dependent on morphologic criteria, which are described using the AOSpine classification. A0-injuries are treated conservatively. A1- and A2-injuries are treated conservatively in the majority of cases, and in single cases a gross kyphotic deformity might indicate surgical stabilisation. A3-injuries do indicate a surgical therapy in the majority of cases, but certain cases might be treated conservatively. A4-fractures as well as B- and C-type injuries are to be treated surgically. Most injuries can be treated by anterior plate stabilisation with interbody support; when a complete burst fracture is present, corpectomy and vertebral body replacement is necessary. In certain cases, an additive posterior or pure posterior instrumentation might be possible or even mandatory. In most of these cases, lateral mass screws are sufficient; when pedicle screws are applied in C3 to C6, a 3D-navigation system is recommended. Injuries in an ankylosing spine (M3-modifier) should be treated preferably from posterior with long-segment instrumentation.