Der kombinierte posteromediale und anterolaterale Zugang in der „floating“-Position zur operativen Versorgung der Zwei-Pfeiler-Tibiakopffraktur

Zusammenfassung

Hintergrund Intraartikuläre Tibiaplateaufrakturen involvieren häufig das posteriore Plateau, wobei die operative Versorgung und Stabilisierung der posterioren Frakturen als ein prognostisch wichtiger Faktor erkannt ist. Die offene Reposition und interne Fixation lateraler und posteriorer Zwei-Pfeiler-Tibiakopffrakturen kann mittels eines kombinierten umgekehrten posterioren L-förmigen Zugangs und eines anterolateralen Zugangs in der frei schwebenden („floating“) Halbseitenlagerung ohne Notwendigkeit der intraoperativen Umlagerung erfolgen.

Material und Methoden Mit dieser Operationsmethode wird zunächst dorsal begonnen und der hintere Pfeiler des Tibiaplateaus nach lateraler Retraktion des medialen Schenkels des M. gastrocnemius freigelegt. Danach erfolgt die Reposition und Fixation des posterioren Bruchfragments. Anschließend wird nach leichter Kippung des Patienten auf das Knie leichter Flexions- und Varusstress ausgeübt. Eine anterolaterale Hautinzision wird durchgeführt, die laterale Säule wird freigelegt, die lateralen Fragmente werden reponiert und fixiert.

Ergebnisse Seit Juni 2014 wurden 14 Patienten mit Zwei-Pfeiler-Tibiaplateaufrakturen mit Beteiligung des posterioren und lateralen Pfeilers nach der beschriebenen Methode operiert. Das mediane Follow-up betrug 306 Tage (IQR 194 – 438), 1 Patient ist aus dem Follow-up verloren gegangen. Bei der letzten klinischen Kontrolle gaben 7 Patienten noch Schmerzen an. Nach im Median 110 Tagen (IQR 96 – 181) bestand bei 10 Patienten ein vollständiges Bewegungsausmaß. Postoperativ trat 1 tiefe Infektion auf. Insgesamt zeigte sich bei 11 von 14 Patienten in der postoperativen CT-Kontrolle nach 3 – 4 Monaten ein gutes Repositionsergebnis mit Wiederherstellung des Alignments, bei 8 der 14 Patienten zeigte sich eine kongruente Gelenkfläche ohne signifikante (< 2 mm) intraartikuläre Stufenbildung.

Zusammenfassung Es konnte gezeigt werden, dass die operative Behandlung der posterolateralen Zwei-Pfeiler-Tibiakopffraktur mittels eines kombinierten posterioren umgekehrt L-förmigen Zugangs und eines anterolateralen Zugangs in einer frei schwebenden („floating“) Halbseitenlagerung technisch sehr gut möglich ist, ohne dabei den Patienten umlagern zu müssen.

Fazit Unserer Erfahrung nach zeigt dieses kombinierte Verfahren klinisch und radiologisch gute Ergebnisse bei Patienten mit posterolateralen Frakturen, obwohl es bisher nur bei einer kleinen Patientenzahl durchgeführt wurde.

Abstract

Background The posterior tibial plateau is often affected in intra-articular tibial fractures. Moreover, treating these posterior fractures is recognised as an important prognostic factor. Open reduction and internal fixation of lateral and posterior two column tibial plateau fractures can be achieved via a combined reversed L-shape approach and an anterolateral approach in the floating position without intraoperative repositioning of the patient.

Material and Methods The operative procedure starts in the posterior position with visualisation of the posterior column after lateral retraction of the medial head of the M. gastrocnemius. The posterior fragment is then reduced and fixated. This is followed by reversed patient tilt, and slight flexion and varus stress on the knee. An anterolateral approach is performed with visualisation of the lateral column, direct reduction and internal fixation of the lateral tibia plateau.

Results Since June 2014, 14 two column tibial plateau fracture patients with posterior and lateral column involvement have been treated according to this technique. The median follow-up was 306 days (IQR 194 – 438); 1 patient was lost to follow-up. During the last outpatient visit, 7 patients reported pain to some extent. At a median of 110 days (IQR 96 – 181), 10 patients showed a full range of motion. One deep infection was noted postoperatively. At the 3 to 4 month postoperative CT control, 10 of 14 patients showed successful reduction with restored alignment, whereas in 8 of 14 patients there was a congruent articular surface without significant articular steps (< 2 mm).

Conclusion We have demonstrated that the surgical treatment of two column fractures of posterior and lateral tibial plateau fractures is technically possible via a combined posterior reversed L-shaped and anterolateral approach in a floating position without the necessity of intraoperatively repositioning of the patient. Although the number of patients was limited, the clinical and radiographic outcome was rather good.

Schlüsselwörter

Zwei-Pfeiler-Tibiakopffraktur - posteromedialer Zugang - anterolateraler Zugang - Floating-Position

Key words

two-column tibial plateau fracture - posteromedial approach - anterolateral approach - floating position

• Literatur

• 1 Krause M, Preiss A, Müller G. et al. Intra-articular tibial plateau fracture characteristics according to the “Ten segment classification”. Injury 2016; 47: 2551-2557
• 2 Molenaars RJ, Mellema JJ, Doornberg JN. et al. Tibial plateau fracture characteristics: computed tomography mapping of lateral, medial, and bicondylar fractures. J Bone Joint Surg Am 2015; 97: 1512-1520
• 3 Jiwanlal A, Jeray KJ. Outcome of posterior tibial plateau fixation. J Knee Surg 2016; 29: 34-39
• 4 Van den Berg J, Reul M, Cardozo MN. et al. Functional outcome of intra-articulair tibial plateau fractures: the impact of posterior column fractures. Int Orthop 2017; DOI: 10.1007/s00264-017-3566-3.
• 5 Luo CF, Sun H, Zhang B. et al. Three-column fixation for complex tibial plateau fractures. J Orthop Trauma 2010; 24: 683-692
• 6 Zhu Y, Hu CF, Yang G. et al. Inter-observer reliability assessment of the Schatzker, AO/OTA and three-column classification of tibial plateau fractures. J Trauma Manag Outcomes 2013; 7: 7
• 7 Patange Subba Rao SP, Lewis J, Haddad Z. et al. Three-column classification and Schatzker classification: a three- and two-dimensional computed tomography characterisation and analysis of tibial plateau fractures. Eur J Orthop SurgTraumatol 2014; 24: 1263-1270
• 8 Mellema JJ, Doornberg JN, Molenaars RJ. et al. Interobserver reliability of the Schatzker and Luo classification systems for tibial plateau fractures. Injury 2016; 47: 944-949
• 9 Wang Y, Luo CF, Zhu Y. et al. Updated Three-Column Concept in surgical treatment for tibial plateau fractures – a prospective cohort study of 287 patients. Injury 2016; 47: 1488-1496
• 10 Qiu WJ, Zhan Y, Sun H. et al. A posterior reversed L-shaped approach for the tibial plateau fractures – a prospective study of complications (95 cases). Injury 2015; 46: 1613-1618
• 11 Hoekstra H, Rosseels W, Luo CF. et al. A combined posterior reversed L-shaped and anterolateral approach for two column tibial plateau fractures in Caucasians: A technical note. Injury 2015; 46: 2516-2519
• 12 Tosounidis TH, Giannoudis PV. Letter to the Editor: A combined posterior reversed L-shaped and anterolateral approach for two column tibial plateau fractures in Caucasians: A technical note. Injury 2016; 47: 983
• 13 Lobenhoffer P, Gerich T, Bertram T. et al. [Particular posteromedial and posterolateral approaches for the treatment of tibial head fractures]. Unfallchirurg 1997; 100: 957-967
• 14 Alpert JM, McCarthy LP, Bach jr. BR. The direct posterior approach to the knee: surgical and anatomic approach. J Knee Surg 2008; 21: 44-49
• 15 Hoekstra H, Kempenaers K, Nijs S. A revised 3-column classification approach fort he surgical planning of extended lateral tibial plateau fractures. Eur J Trauma Emerg Surg 2016; DOI: 10.1007/s00068-016-0696-z.
• 16 Frosch KH, Balcarek P, Walde T. et al. A new posterolateral approach without fibula osteotomy for the treatment of tibial plateau fractures. J Orthop Trauma 2010; 24: 515-520
• 17 Zhang W, Luo CF, Putnis S. et al. Biomechanical analysis of four different fixations for posterolateral shearing for tibial plateau fracture. Knee 2012; 19: 94-98
• 18 Lobenhoffer P. Posterolateral transfibular approach to tibial plateau fractures. J Orthop Trauma 2011; 25: e31
• 19 Yu B, Han K, Zhan C. et al. Fibular head osteotomy: a new approach for the treatment of lateral or posterolateral tibial plateau fractures. Knee 2010; 17: 313-318
• 20 He X, Ye P, Hu Y. A posterior inverted L-shaped approach for the treatment of posterior bicondylar tibial plateau fractures. Arch Orthop Trauma Surg 2010; 133: 23-28