Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2017; 52(11/12): 815-826
DOI: 10.1055/s-0043-116682
Im Fokus
Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Geburtshilfliche Anästhesie: Altbewährtes, Kontroversen und neue Perspektiven – Teil 2

Update in Obstetric Anesthesia – Tried and Trusted Methods, Controversies and New Perspectives
Peter Kranke
,
Thorsten Annecke
,
Dorothee H. Bremerich
,
Daniel Chappell
,
Thierry Girard
,
Wiebke Gogarten
,
Robert Hanß
,
Lutz Kaufner
,
Sophie Neuhaus
,
Tobias Ninke
,
Thomas Standl
,
Stefan Weber
,
Yvonne Jelting
,
Thomas Volk
Further Information

Publication History

Publication Date:
20 November 2017 (online)

Zusammenfassung

In der „Whatʼs New in Obstetric Anesthesia“ Lecture, die jedem an der anästhesiologischen Kreißsaalversorgung Interessierten in abgedruckter Form sehr ans Herz gelegt werden kann, werden seit 1975 durch die Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology die im Rahmen des Annual Meeting als relevant für die klinische Versorgung erachteten Vorträge zusammengefasst. Nach dem Tode von Gerard W. Ostheimer, Professor of Anesthesiology im Brigham and Womenʼs Hospital in Boston, Massachusetts, wurde sie zur Gerard W. Ostheimer „Whatʼs New in Obstetric Anesthesia“ Lecture umbenannt, um dessen Beiträge zur Regionalanästhesie und geburtshilflichen Anästhesie zu würdigen. Jedes Jahr gewährt die von ausgewählten Fachvertretern gehaltene Veranstaltung und ihr Abdruck in namhaften Anästhesie-Journalen Einblick in eine kritische Würdigung rezenter Literatur und die möglichen Konsequenzen für – aber nicht nur – die anästhesiologische Kreißsaalpraxis.

Eine ähnliche Veranstaltung hat in Deutschland seit über 16 Jahren Tradition: Das Geburtshilfliche Anästhesiesymposium des Wissenschaftlichen Arbeitskreises Regionalanästhesie und Geburtshilfliche Anästhesie. Anders als in den von Einzelpersonen gehaltenen Vortragsveranstaltungen werden „Evergreens“ oder „Hot Topics“ der anästhesiologischen Kreißsaalversorgung in regelmäßigem Zyklus oder aus aktuellem Anlass aufgegriffen, präsentiert und vor allem diskutiert. In den Vortragsveranstaltungen offenbart sich oft wesentlich früher als in traditionellen Lehrbuchkapiteln der subtile Wandel in Hinblick auf die diskutierten Themen.

Der 2-teilige Beitrag fasst das Symposium 2016 zusammen, stellt jedoch keine offizielle Meinungsbekundung seitens des Arbeitskreises dar. Teil 1 geht auf mütterliche Todesursachen während Schwangerschaft, Geburt und Stillzeit sowie strukturelle Voraussetzungen im Kreißsaal, Adipositas in der Schwangerschaft und Sepsis bei der Schwangeren und im Wochenbett ein. Teil 2 behandelt etablierte Standards und neue Perspektiven im Rahmen der geburtshilflichen Analgesie und Anästhesie bezüglich Epiduralanalgesie, postpunktionellem Kopfschmerz, Anästhesie und Analgesie während und nach Sectio, hämodynamischem Monitoring und postpartaler Blutung.

Auf dem geburtshilflichen Anästhesiesymposium des Wissenschaftlichen Arbeitskreises Regionalanästhesie und Geburtshilfliche Anästhesie der DGAI werden jedes Jahr „Evergreens“ und „Hot Topics“ der anästhesiologischen Kreißsaalversorgung diskutiert. Der 2. Teil des Beitrags behandelt etablierte Standards und neue Perspektiven, u. a. bei der Epiduralanalgesie, bei Anästhetika und Opiaten zur Sectio sowie bei der Behandlung der postpartalen Blutung.

Abstract

Since 1975, a plethora of lectures within the context of annual meetings relevant for the clinical care has been summarized in “whatʼs new in obstetric anesthesia” by the society for Obstetric anesthesia and Perinatology which can be recommended to everyone interested in anaesthesiology in the delivery room. After the death of Gerard W. Ostheimer, Professor of Anaesthesiology at Brigham and Womenʼs Hospital in Boston, Massachusetts, it became renamed the Gerard W. Ostheimer “whatʼs new in obstetric anesthesia” lecture to honor his contributions to regional anesthesia and obstetric anaesthesia. Each year the event held by selected professional representatives and their imprint in leading anesthesia journals give insight into a critical appraisal of recent literature and the possible consequences for – but not only – the anaesthetic delivery room practice.

A similar event has been established in Germany for more than 16 years (first event on April 1, 2000, most recently held on February 27, 2016, in Munich): the obstetrical anesthesia symposium of the academic working group “regional anesthesia and obstetrical anesthesia” [1], [2].

“Evergreens” or “hot topics” with regard to anaesthesiological delivery room practice are presented and discussed regularly. The lectures often reveal the subtle change of the issues being debated much earlier than traditional textbook chapters do. This manuscript summarizes important findings from the last symposium held in 2016. Part I focuses on relevant causes for maternal morbidity and mortality as well as preventive measures, pregnancy in obese patients and sepsis in obstetric anaesthesia. Part II addresses established standards and new perspectives in the direct obstetric setting regarding epidural analgesia, post-dural puncture headache, anaesthesia and analgesia during and after caesarean section, haemodynamic monitoring during cesarean section and postpartum haemorrhage.

Kernaussagen
  • Für die geburtshilfliche Epiduralanalgesie sollten nur niedrig konzentrierte Lokalanästhetika mit lipophilem Opioid zum Einsatz kommen. Bei einer akzidentellen Duraperforation ist die Einlage eines Spinalkatheters eine Option. Die Vorteile von PIEB (programmierten intermittierenden epiduralen Boli) müssen in der Praxis noch bestätigt werden.

  • Der Kopfschmerz nach Duraperforation stellt eine für die Patientin sehr belastende Komplikation dar. Bei der Therapie kommt man vielfach nicht um die Durchführung eines epiduralen Blutpatches herum.

  • Die intrathekale Analgesie mittels akzidentell platziertem oder bewusst intraspinal belassenem Katheter ist eine hilfreiche Option bei schwierigen Punktionsverhältnissen bzw. zur Vermeidung des Postpunktionskopfschmerzes.

  • Bei der Verwendung von Thiopental als Anästhetikum zu Sectio sollte mit dieser Substanz ausreichende praktische Erfahrungen vorhanden sein, anderenfalls kann – außer bei Kontraindikationen – auf Propofol zur zurückgegriffen werden. Der Nutzen von Ketamin ist nicht belegt.

  • Bei Schwangeren mit Präeklampsie oder kardialer Erkrankung sollte zusätzlich ein Opioid gegeben werden oder sind andere geeignete Maßnahmen zu ergreifen, um den Blutdruckanstieg unter der Intubation zu vermeiden.

  • Für die subarachnoidale Opioidgabe eignen sich Sufentanil und Morphin. Für das „Aufspritzen“ einer Epiduralanalgesie kann Sufentanil epidural zusätzlich appliziert werden. Morphin epidural kann bei liegendem Katheter die Analgesie verlängern. Vor Einleitung der Intubationsnarkose ist bei kardialen Risikopatientinnen eine Remifentanilinjektion sinnvoll.

  • Zur Reduktion oder Therapie von opioidbedingten Nebenwirkungen eignen sich insbesondere Serotoninantagonisten. Auch wenn Patientinnen nach spinaler oder epiduraler Opioidgabe in der Regel keiner speziellen Überwachung bedürfen, sind schriftlich vereinbarte interdisziplinäre Verfahrensanweisungen für eine optimale Patientensicherheit empfehlenswert.

  • Eine effektive Schmerztherapie nach Kaiserschnitt ist mit Hilfe neuraxialer Techniken, Lokalanästhesie und verschiedenen Optionen einer systemischen Analgesie in nahezu allen Fällen möglich, wenn die ausgeführten Maßnahmen überlegt zum Einsatz kommen.

  • In der Behandlung von postpartalen Blutungen, die nach wie vor zu den häufigsten direkten Todesursachen unter der Geburt zählen, spielen neben der Aufrechterhaltung der Homöostase und der Gabe von Uterotonika die Blut- bzw. Gerinnungskomponententherapie (Tranexamsäure, Fibrinogen, PPSB, ggf. Faktor XIII) eine bedeutsame Rolle.

  • Aktuell ist kein ideales erweitertes hämodynamisches Monitoring für geburtshilfliche Patientinnen verfügbar. Wichtiger als ein spezifisches Verfahren sind weiterhin die Vigilanz des Anästhesisten, der rechtzeitige Einsatz eines vertrauten Verfahrens bei Risikoschwangerschaften und die Beurteilung der erhobenen Messwerte im klinischen Kontext. Im Zweifelsfall ist eine rechtzeitig platzierte invasive arterielle Blutdruckmessung als überlegen anzusehen.