Dtsch med Wochenschr 2017; 142(18): 1396-1397
DOI: 10.1055/s-0043-118427
Facharztfragen
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

27-jähriger Patient mit Lymphknotenvergrößerungen

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Publication Date:
08 September 2017 (online)

Ein 27-jähriger Patient kommt zu Ihnen, weil er Lymphknotenvergrößerungen im Halsbereich sowie in den Axillen bemerkt hat. Woran denken Sie bei einer generalisierten Lymphknotenschwellung?
Antwort

An ein großes Spektrum von Differenzialdiagnosen, insbesondere an infektiöse Erkrankungen, aber auch an maligne Lymphome.

Kommentar

Differenzialdiagnose generalisierter Lymphknotenschwellungen:

  • Infektionen: HIV-Infektion, Toxoplasmose

  • Hämatologische Erkrankungen: Leukämie, Lymphome

Sie ziehen bei dem Mann eine HIV-Infektion in Ihre differenzialdiagnostischen Überlegungen mit ein. Wie gehen Sie vor?
Antwort

Ich frage ihn, ob ich einen HIV-Test durchführen kann.

Kommentar

Vor Durchführung eines HIV-Tests:
Eingehendes Gespräch über die möglichen Konsequenzen.

Und worüber sprechen Sie mit dem Patienten vor dem Test?
Antwort

Über die möglichen Ursachen seiner Lymphknotenvergrößerungen, über mögliche Konsequenzen bei positivem HIV-Test, aber auch über die therapeutischen Konsequenzen bei HIV-Infektion.

Kommentar

Beratung vor HIV-Test:

  • psychologische Folgen

  • freiwillige Entscheidung

  • persönliches Gespräch über Ergebnis vereinbaren

  • evtl. Unterstützung (Freund mitkommen lassen)

Sie haben einen HIV-Test durchgeführt und er ist positiv. Was teilen Sie dem Patienten mit?
Antwort

Zunächst natürlich das Testergebnis, dann auch Aufklärung über die Infektionswege, insbesondere über die Notwendigkeit zu Safer-Sex und die Möglichkeiten der Betreuung und Behandlung bei HIV-Infektion.

Kommentar

Mitteilung des Testergebnisses HIV-positiv:

  • Zeit nehmen

  • behutsam vorgehen

  • Behandlungsmöglichkeiten ansprechen

  • Hilfsangebote erwähnen

  • Aufklärung über Infektionsrisiken

Wie gehen Sie weiter vor?
Antwort

Anamnese und körperliche Untersuchung habe ich wahrscheinlich schon vorher durchgeführt. Jetzt sollten zusätzliche Laboruntersuchungen erfolgen, außerdem eine Sonografie des Abdomens und eine Röntgenaufnahme des Thorax.

Kommentar

Basisprogramm bei HIV-Infektion:

  • Routinelabor

  • immunologische Parameter, infektionsserologische Untersuchungen

  • körperliche Untersuchung einschließlich Augenhintergrund und gynäkologische Untersuchung

  • Technische Untersuchungen: Röntgen-Thorax, Sonografie Abdomen

Was interessiert Sie bei den Laboruntersuchungen am meisten?
Antwort

Die Anzahl der Helferzellen und die Viruslast.

Kommentar

Wichtigste Untersuchungen für die Therapieplanung:
Helferzellen und Viruslast.

Was sagt die Anzahl der Helferzellen aus?
Antwort

Sie gibt mir einen Anhalt für das Ausmaß des Immundefekts.

Cave

Es bestehen Störfaktoren, insbesondere interkurrierende Infekte.

Was sagt Ihnen die Viruslast?
Antwort

Die Viruslast gibt Auskunft über die Dynamik der Erkrankung.

Cave

Auch die Höhe der Viruslast unterliegt starken Schwankungen, z. B. bei interkurrierenden Infekten.

Welche Untersuchungsergebnisse interessieren Sie bei der HIV-Infektion noch?
Antwort

Das Blutbild, die Elektrophorese, Leberwerte, Nierenfunktion, Amylase, außerdem die Infektionsserologie.

Kommentar

Laboruntersuchungen bei HIV-Infektion:

  • Helferzellen und Viruslast

  • große internistische Routine

  • Infektserologie

Welche serologischen Untersuchungen meinen Sie?
Antwort

Insbesondere interessieren mich die Infektionen, die bei Immundefekten zu einer Exazerbation neigen: Toxoplasmose, CMV, aber auch Lues. Zusätzlich natürlich solche Infektionen, die häufig mit einer HIV-Infektion vergesellschaftet sind, insbesondere die Virushepatitis.

Kommentar

Serologische Untersuchungen im Rahmen der Statuserhebung bei HIV-Infektion:

  • Toxosplasmose

  • CMV

  • EBV

  • Hepatitis A, B und C

Bei Ihrem Patienten werden folgende Werte bestimmt: Helferzellen 635/µl, Viruslast 40 000/ml. Was tun Sie jetzt?
Antwort

Ich beschränke mich auf Kontrolluntersuchungen.

Kommentar

Mit 635/µl liegen die Helferzellen in einem sehr guten Bereich. Daher derzeit keine Notwendigkeit zur antiviralen Behandlung, Kontrolluntersuchungen sind jedoch notwendig. Derzeit besteht ein Trend zu frühzeitiger Behandlung.

Aber ist die Viruslast nicht ziemlich hoch?
Antwort

Ja, sie ist relativ hoch, aber sie kann durchaus bei einer Kontrolluntersuchung deutlich niedriger liegen.

Kommentar

Viruslast im Verlauf:

  • bei der akuten HIV-Infektion hoch

  • dann rascher und meistens anhaltender Abfall

  • im weiteren Verlauf der Erkrankung langsamer, häufig stetiger Wiederanstieg

Wie würden Sie sich verhalten, wenn die Helferzellen bei 100/µl liegen würden und die Viruslast bei 70 000/µl?
Antwort

Hier sollte eine Therapie eingeleitet werden.

Kommentar

Asymptomatische Patienten, Helferzellen < 400/µl:

  • Therapie

  • aktuelle Leitlinien beachten

Und was würden Sie machen, wenn die Helferzellen bei 450 liegen und die Viruslast bei 200 000?
Antwort

Dann eher behandeln, aber eine eindeutige Empfehlung wird nicht gegeben.

Kommentar

Therapie wird in der Regel spätestens empfohlen bei:

  • Helferzellen > 400/µl

  • Viruslast > 50 – 100 000/ml

Der Patient möchte noch nicht behandelt werden, er fragt Sie, was passieren kann, wenn er wartet.
Antwort

Dann ist die Prognose ungünstig, das Risiko für die Ausbildung eines Immundefekts ist hoch.

Kommentar

Prognose der unbehandelten HIV-Infektion:

  • Viruslast < 500/µl:

    • 10 Jahre bis AIDS/Tod

  • Viruslast 500 – 3000/µl:

    • 10 Jahre bis AIDS/Tod

  • Viruslast 3000 – 10 000/µl:

    • 8 Jahre bis AIDS/Tod

  • Viruslast 10 000 – 30 000/µl:

    • 5 Jahre bis AIDS/Tod

  • Viruslast > 30 000/µl:

    • 3 Jahre bis AIDS/Tod

Was passiert dann eigentlich im weiteren Verlauf?
Antwort

Die Helferzellen werden weiter abfallen und es wird sich ein Immundefekt ausbilden.

Kommentar

HIV-Infektion:

  • progredienter, primär zellulärer Immundefekt

  • charakterisiert durch Verlust der Helferzellen

  • zusätzlich Störung der humoralen Immunität

Also ist die HIV-Infektion im Wesentlichen durch den Immundefekt charakterisiert?
Antwort

Ja, im Wesentlichen, aber nicht nur. Das HIV-Virus selbst kann auch zu Krankheitssymptomen führen.

Kommentar

HIV-bedingte Symptome und Beschwerden:

  • Immundefekt

  • direkte HIV-Wirkung (z. B. Magen-Darm-Trakt, Haut, Gehirn)

  • Kachexie

Sie entschließen sich bei einem Patienten zu einer antiviralen Therapie. Wie wird diese durchgeführt?
Antwort

Es sollte immer eine Kombinationstherapie durchgeführt werden.

Kommentar

Kombinationstherapie bei HIV-Infektion:
Wegen möglicher Resistenzentwicklung nie Monotherapie.

Wenn Sie eine Therapie beginnen, worüber klären Sie den Patienten auf als wichtigste Maßnahme, die er durchzuführen hat?
Antwort

Die absolute Regelmäßigkeit und Konsequenz der Tabletteneinnahme.

Kommentar

Bereits bei minimalen Einnahmefehlern steigt das Risiko einer Resistenzentwicklung.

Welche Kontrolluntersuchungen führen Sie durch?
Antwort

Es sollten Kontrolluntersuchungen im Hinblick auf die Wirkung und die Nebenwirkungen erfolgen. Für die Wirkung ist die wichtigste Kontrolluntersuchung die Bestimmung der Viruslast sowie der Helferzellen, die Nebenwirkungskontrollen umfassen die gleichen Laborwerte wie bei der Eingangsuntersuchung.

Kommentar

Kontrolluntersuchungen sollten alle 3 Monate erfolgen.

Wie beurteilen Sie die Qualität Ihrer Therapie?
Antwort

Anhand der Viruslast.

Kommentar

Bei suffizienter Therapie ist ein rascher und anhaltender Abfall der Viruslast zu erwarten sowie ein langsamer Anstieg der Helferzellen.

Nach: Berthold Block,

Facharztprüfung Innere Medizin,

3000 kommentierte Prüfungsfragen.

5., vollständig überarbeitete Auflage 2017

ISBN 9783 131 359 551