Dtsch med Wochenschr 2018; 143(01): 59-60
DOI: 10.1055/s-0043-120941
Leserbrief
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Blutdruckmessungen zur Hochdruckbekämpfung sollten i.d.R. mit Automaten erfolgen

Einspruch zu einem Positionspapier der Deutschen Hochdruckliga [1]
Manfred Anlauf
1  Medizinische Versorgungszentrum, Cuxhaven
,
Franz Weber
2  Klinik für Nephrologie, Universitätsklinikum Essen (AöR), Universität Duisburg-Essen
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Publication Date:
09 January 2018 (online)

Die Ablösung der körperlichen Untersuchung des Patienten durch eine Vielzahl technischer Verfahren dürfte in den meisten Fällen die diagnostische Sensitivität und Spezifität erheblich steigern. Der bedauerliche Preis ist eine Einbuße an empathischer Bindung zwischen Arzt und Patient. Erstaunlicherweise genießt die Blutdruckmessung nach Riva Rocci und Korotkoff nach wie vor hohe Akzeptanz – sie erscheint geradezu als Symbol der Betreuung.

Wie aber steht es mit der Validität ihrer Messergebnisse? Bei Beachtung aller Regeln ist die Übereinstimmung mit dem aktuellen Druck im arteriellen System, wie er mit invasiver Methodik gemessen werden kann, hoch. Daher erfolgt die Validierung automatischer Blutdruckmessgeräte nach wie vor über Vergleichsmessungen mit standardisierten Korotkoff-Messungen. Anders verhält es sich jedoch mit der Repräsentativität der so von Arzt oder Praxispersonal gewonnenen Werte für den durchschnittlichen Blutdruck, dem Herz und Gefäßsystem des Patienten auf Dauer ausgesetzt sind. Dieser Druck ist es, der über das Ausmaß seiner möglichen Pathogenität entscheidet.

Dank erfolgreicher Automatisierung der Blutdruckmessung gibt es hierfür eine Fülle von Belegen an großen Patientengruppen. Ambulante 24h-Messungen (ABDM) und korrekte Blutdruckselbstmessungen (BSM) haben sich in der Vorhersage kardiovaskulärer Hochdruckfolgen durchgehend der sogenannten Gelegenheitsmessung in der Praxis (GBMP) als überlegen erwiesen. Aufwand und Unwägbarkeiten von ABDM und BSM sind nicht gering. Es war daher naheliegend, nach Verfahren mit ähnlicher diagnostischer Validität zu suchen.

Eine mögliche Lösung ist eine kleine Serie automatischer Messungen des Blutdrucks in der Praxis in stiller Umgebung und in Abwesenheit von Personal. Also eine unbeobachtete Blutdruckmessung in der Praxis (UBMP). Diese Form der Blutdruckmessung ergibt nahezu identische Werte zur ABDM [2] und lässt so den „Weißkitteleffekt“ bei der GBMP erkennen. Es überrascht nicht, dass in einer großen Studie (SPRINT) bei diesem Vorgehen eine Einstellung des Blutdrucks auf niedrigere Werte als bisher üblich zu weniger kardiovaskulären Komplikationen führte.

Bei Implementierung der Ergebnisse von SPRINT in die Empfehlungen zu den therapeutisch anzustrebenden Blutdruckwerten glaubt die DHL [1] nun so vorgehen zu können, dass man mittlere Differenzen zwischen GBMP und ABDM (bzw. BSM) zugrunde legen und für die in SPRINT repräsentierte Patientengruppe korrigierte GBMP-Zielwerte empfehlen kann. Dies scheint unter epidemiologischen Aspekten begründbar, unter dem Gesichtspunkt einer individualisierten Hochdrucktherapie jedoch problematisch und im Effekt einer besseren Senkung kardiovaskulärer Hochdruckfolgen zweifelhaft. Das Problem ist, dass das beschriebene Vorgehen die von Patient zu Patient stark streuenden Differenzen zwischen GBMP und ABDM bzw. GBMP und UBMP [3] [4] vernachlässigt. Wahrscheinlich liegt ja gerade hier der Vorteil von UBMP. Weil auf diese Weise in SPRINT weniger Patienten als bisher unter- oder überbehandelt wurden, konnten niedrigere Blutdruckwerte angestrebt werden.

Inzwischen liegen einige Vergleichsstudien zwischen GBMP und UBMP vor. Ohne hier auf methodische Unterschiede eingehen zu können, waren die wichtigsten Ergebnisse zum systolischen Druck folgende:

Von Wohlfahrt et al. wurde der systolische Blutdruck mit GBMP in einer überwiegend normotonen Population im Mittel um 6,39 ± 9,76 mmHg zu hoch gemessen. Die Differenz nahm mit steigendem Druck und höherem Probandenalter zu. UBMP korrelierte enger mit dem Albumin/Kreatinin-Quotienten im Urin als GBMP [3]. Filipovsky et al. fanden eine systolische GBMP minus UBMP-Differenz von 15 ± 13,8 mmHg [5]. Von Agarwal wurden mit GBMP im Mittel um 12,7 mmHg zu hohe Werte gefunden, mit limits of agreement von + 46,1 und - 20,7 mmHg. Dies entspricht einer Standardabweichung von etwa ± 17 mmHg. UBMP wies zur echokardiografisch bestimmten linksventrikulären Hypertrophie eine fast gleich hohe Korrelation auf wie ABDM [4].

Was bedeutet es, wenn von der DHL für Patienten, die den SPRINT–Charakteristika entsprechen, ein Praxisblutdruck von „< 135 mmHg mit einem Zielkorridor von 125 – 134 mmHg angestrebt werden“ soll [1]? In der angesprochenen Gruppe der Patienten mit einem Alter von ≥ 75 Jahre wurde in SPRINT im Mittel ein Blutdruck von 123,4 mmHg bei intensivierter Therapie, von 134,8 mmHg bei Standardtherapie erreicht, jeweils gemessen mit UBMP. Nach der zitierten Literatur dürften mit großer Streuung die mittleren Praxiswerte in SPRINT theoretisch um 10 – 12 ± 12 mmHg höher gelegen haben. Ein Zielkorridor für GBMP von deutlich unter 135 mmHg erscheint damit unbegründet und in Anbetracht der Altersgruppe problematisch.

Was wäre also zu empfehlen? Wegen der großen Streuung der Differenzen zwischen UBMP und GBMP sind die angestellten Überlegungen zu Messwertkorrekturen für die Therapieentscheidung im Einzelfall nicht vertretbar. Daher gehen wir, wie bereits seit langem eine Reihe von Hochdruckspezialisten, so vor, wie es im Prinzip auch in SPRINT geschehen ist – ohne dass jedes Glied einer Beweiskette nach den Regeln der evidenzbasierten Medizin vorliegt. Die Automation der Blutdruckmessung ist weit fortgeschritten [6], auch in einer Reihe großer Studien (ASCOT, ONTARGET, ACCORD) wurde sie eingesetzt. Damit gibt es auch keine technischen Einwände mehr gegen UBMP. Sie sollte Standardtechnik bei der Betreuung von Hochdruckpatienten sein. Diagnostisch sollten nicht-automatische Blutdruckmessungen speziellen Fragen vorbehalten sein. So kann die Messgenauigkeit von Automaten bei besonders hohen und besonders niedrigen Blutdruckwerten oder Herzrhythmusstörungen unzureichend sein. Für den überwiegenden Teil unserer Patienten ist es jedoch Zeit für die Ablösung einer über 100 Jahre alten klinischen Messmethode. Ob die Vorhersage zutrifft: „Die in SPRINT benutzte Blutdruckmessmethode (automatisierte Praxisblutdruckmessung – unattended blood pressure measurement) wird auf lange Sicht in Deutschland nicht flächendeckend verfügbar und praktikabel sein“, hängt nicht zuletzt vom Mut der DHL ab, einen im Vergleich zu anderen Bereichen der Medizin kleinen und inzwischen überfälligen technischen Fortschritt medizinischer Diagnostik zu fördern und zu unterstützen. Der Preis entsprechender Blutdruckmessautomaten liegt deutlich unter den Medikamentenkosten, die für einen einzigen möglicherweise lebenslang überflüssigerweise und nebenwirkungsreich behandelten Patienten anfallen.