Dtsch med Wochenschr 2018; 143(01): 53-54
DOI: 10.1055/s-0043-122570
Facharztfragen
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78-jähriger Mann mit rascher Lymphknotenvergrößerung

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Publication Date:
09 January 2018 (online)

Bei einem 78-jährigen Mann ist es zu einer raschen Lymphknotenvergrößerung im Bereich der linken Halsseite gekommen. Der Lymphknoten wurde entfernt, histologisch fand sich die Metastase eines Plattenepithelkarzinoms. Daraufhin erfolgten eine HNO-ärztliche Untersuchung, eine Röntgenaufnahme des Thorax sowie eine CT des Halses. Diese waren ebenso unauffällig wie die Anamnese, die körperliche Untersuchung und die Laboruntersuchungen. Was liegt hier vor?
Antwort

Ein Karzinom unbekannter Herkunft (CUP: Cancer of unknown Primary).

Kommentar

CUP:

  • Metastase eines Karzinoms, das trotz intensiver Diagnostik nicht gefunden wird

  • schnelleres Wachstum der Metastase als des Primärtumors

  • meistens liegen weitere Metastasen vor

Was tun Sie jetzt?
Antwort

Wahrscheinlich gar nichts.

Kommentar

Prozedere bei CUP, abhängig von:

  • histologischem Typ

  • möglichem Primärtumor

  • Lokalisation

  • Lebensalter, Vorerkrankungen und Lebenserwartung des Patienten

Wo wird sich der Primärtumor bei diesem Patienten wahrscheinlich befinden?
Antwort

Am wahrscheinlichsten im Bereich des Nasopharynx, des Ösophagus oder der Bronchien.

Kommentar

Mögliche Lokalisationen des Primärtumors bei Metastase eines Plattenepithelkarzinoms:

  • Nasopharynx

  • Bronchien

  • Ösophagus

Bei einer 53-jährigen Frau wird in der linken Axilla die Metastase eines Adenokarzinoms entfernt. Auch hier lässt sich kein Primärtumor finden. Würden Sie bei dieser Frau auch auf eine Behandlung verzichten?
Antwort

Nein, hier besteht ein hohes Risiko für das Vorliegen eines okkulten Mammakarzinoms.

Kommentar

Axilläre Metastase eines Adenokarzinoms bei der Frau:

Nach (weitgehendem) Ausschluss eines anderen Adenokarzinoms wie Mammakarzinom behandeln.

Welche Differenzialdiagnosen beachten Sie?
Antwort

Karzinome des Magen-Darm-Trakts, der Gallenblase, des Pankreas sowie der Lunge.

Kommentar

Mögliche Lokalisationen des Primärtumors bei Metastase eines Adenokarzinoms:

  • Mamma

  • Gastrointestinaltrakt

  • Gallenblase

  • Pankreas

  • Lunge

  • Ovar

Bei einer 63-jährigen Patientin tritt ein maligner Aszites auf und es besteht eine Peritonealkarzinose. Woran denken Sie?
Antwort

Die häufigste Ursache liegt im Bereich der Ovarien.

Kommentar

Peritonealkarzinose der Frau:

Bei fehlendem Nachweis eines Primärtumors Therapie wie Ovarialkarzinom.

An welche Primärtumoren denken Sie bei Auftreten von Osteolysen?
Antwort

Besonders an ein Plasmozytom, beim Mann sollte das Prostatakarzinom berücksichtigt werden, außerdem das Bronchialkarzinom, das Schilddrüsenkarzinom, auch das Mammakarzinom.

Kommentar

Häufige Lokalisation des Primärtumors bei Osteolysen:

  • Prostata

  • Bronchien

  • Mamma

  • Schilddrüse

  • Nieren

  • Außerdem: Plasmozytom

Eine 58-jährige Frau kommt zu Ihnen und lässt eine Vorsorgeuntersuchung durchführen. Im Rahmen dieser Vorsorge wird eine BKS von 28/45 mm n. W. gemessen. Was liegt vor?
Antwort

Eine Senkungsbeschleunigung.

Kommentar

Normale BKS:

  • Frauen: < 20 mm n. W. in der 1. Stunde

  • Männer: < 10 mm n. W. in der 1. Stunde

  • ab dem 50. Lebensjahr: Normalwerte höher (bis 50 %)

Was tun Sie jetzt?
Antwort

Die BKS-Beschleunigung ist ja offenbar im Rahmen einer Vorsorge aufgetreten, deshalb habe ich schon vorher eine Anamneseerhebung durchgeführt, außerdem eine körperliche Untersuchung. Wahrscheinlich werde ich auch eine Basislaboruntersuchung durchgeführt haben. Wenn keine weiteren Auffälligkeiten vorliegen, beschränke ich mich auf eine Kontrolle der BKS.

Kommentar

Einmalig beschleunigte BKS:

Zunächst nur Kontrolle.

Nach 4 Wochen bestimmen Sie die BKS wieder, sie liegt jetzt bei 38/65 mm n. W. Was tun Sie jetzt?
Antwort

Es liegt offenbar eine anhaltende, jetzt stark erhöhte BKS vor. Ich muss nun die Ursache abklären.

Kommentar

BKS-Erhöhung:

  • Einteilung nach Dynamik und Höhe:

    • einmalig

    • anhaltend

    • ansteigend

  • Ausmaß der Erhöhung:

    • leicht: bis 30 mm n. W.

    • mäßig: 30 – 50 mm n. W.

    • stark: 50 – 100 mm n. W.

    • sehr stark: > 100 mm n. W. („sechsstellig, Sturzsenkung“)

Und was unternehmen Sie zur Abklärung?
Antwort

Eine erneute Anamneseerhebung und körperliche Untersuchung, immerhin sind jetzt 4 Wochen vergangen. Außerdem sollte ich eine erweiterte Laboruntersuchung durchführen, eine Sonografie des Abdomens sowie eine Röntgenaufnahme des Thorax in 2 Ebenen. Schließlich sollten Konsiliaruntersuchungen eingeholt werden, wenn ich keine eindeutige Ursache finden kann.

Kommentar

Basisdiagnostik bei BKS-Beschleunigung:

  • Anamneseerhebung

  • körperliche Untersuchung

  • Laboruntersuchung einschließlich Untersuchung des Urins

  • Sonografie des Abdomens

  • Röntgenaufnahme des Thorax in 2 Ebenen

  • Konsiliaruntersuchungen

Ganz allgemein formuliert: Welche Ursachen berücksichtigen Sie überhaupt?
Antwort

Infektionskrankheiten, nicht infektiöse entzündliche Erkrankungen, außerdem hämatologische Erkrankungen, Karzinome, nekrotisierende Erkrankungen, chronische Lebererkrankungen.

Kommentar

Ursachen der BKS-Beschleunigung:

  • Infektionen:

    • Virusinfektionen

    • bakterielle Infektionen

    • Auch: Endokarditis

  • Nicht-infektiöse Entzündungen:

    • Autoimmunerkrankungen

    • rheumatologische Erkrankungen

    • CEDE

    • Thrombosen

    • Morbus Boeck

    • Divertikulitis

  • Hämatologische Erkrankungen:

    • Anämie

    • Leukämie

    • Lymphom

  • Nekrosen:

    • Myokardinfarkt

    • Pankreatitis

    • LE

    • Trauma

  • Chronische Organerkrankungen:

    • chronische Lebererkrankungen

    • chronische Nierenerkrankungen

  • Hormonelle Ursachen:

    • Menstruation

    • hormonelle Kontrazeption

    • Schwangerschaft

  • Karzinome

Sie erwähnten ein Basislaborprogramm, das Sie durchführen. Was meinen Sie damit?
Antwort

Ein großes Blutbild, die Transaminasen, γ-GT, LDH, Gesamteiweiß, Elektrophorese, Triglyceride und Kreatinin, außerdem Rheumafaktoren und ANF.

Kommentar

Basislaborprogramm bei BKS-Beschleunigung:

  • großes Blutbild

  • Transaminasen, γ-GT, LDH

  • Gesamteiweiß, Eiweißelektrophorese

  • Triglyceride

  • Kreatinin

  • Rheumafaktoren, ANF

  • CRP

Welche Ursachen berücksichtigen Sie besonders bei einer maximal beschleunigten BKS von über 100 mm n. W. in der 1. Stunde?
Antwort

An erster Stelle Paraproteine, außerdem Vaskulitiden, eine Sepsis sowie das rheumatische Fieber.

Kommentar

Ursachen der sehr stark beschleunigten BKS (> 100 mm):

  • Paraproteine:

    • MGUS

    • Plasmozytom

    • Morbus Waldenström

  • Vaskulitiden:

    • Arteriitis temporalis u. a.

  • Autoimmunerkrankungen:

    • Kollagenosen

    • rheumatische Erkrankungen

  • rheumatisches Fieber

  • Sepsis

  • metastasierendes Karzinom

Bei einer 62-jährigen Patientin werden Osteolysen festgestellt. Es besteht eine Einschränkung der Hämatopoese und Sie denken an ein Plasmozytom. Die BKS liegt bei 12/24 mm n. W. Passt das?
Antwort

Unter Umständen schon, nämlich im Falle eines Bence-Jones-Plasmozytoms.

Kommentar

BKS beim Bence-Jones-Plasmozytom:

  • Cave: beim Bence-Jones-Plasmozytom keine stark erhöhte BKS

  • Nachweis: Eiweißelektrophorese im Urin

Nach: Berthold Block,

Facharztprüfung Innere Medizin,

3000 kommentierte Prüfungsfragen.

5., vollständig überarbeitete Auflage 2017

ISBN 9783 131 359 551