Erfahrungen mit der Translaryngealen Tracheotomie (TLT) nach Fantoni

Fragestellung: Bietet die translaryngeale Tracheotomiemethode nach FANTONI eine Alternative, um die möglichen Komplikationen der Verfahren nach CIAGLIA oder GRIGGS zu vermeiden? Genannt seien diesbezüglich nach insgesamt 340 von uns nach beiden Methoden durchgeführten Tracheotomien vordergründig die Verletzungsmöglichkeit der Trachealhinterwand und die erschwerte Kanüleneinführung besonders bei jugendlichen Individuen. Methode: In einer prospektiven Studie wurde bei allen Intensivpatienten mit Indikation zur Tracheotomie versucht, die TLT anzuwenden. Die Indikationen entsprachen denen anderer perkutaner Verfahren. Methodenspezifische Kontraindikationen stellten stenotische Veränderungen des Larynxeinganges, bekannte Intubationsschwierigkeiten und die Notwendigkeit hoher Beatmungsdrücke dar. Es wurden bei 110 TLT unter Verwendung des Sets der Fa. Mallinckrodt die peri- und postoperativen Probleme dieser Methode erfaßt. Ergebnisse: Das Alter der 68 % männlichen und 32 % weiblichen Patienten betrug 58 (16 - 92) Jahre, 60 % stammten aus operativem und 40 % aus internistischem Krankengut. Operativer Ablauf: Zur Gewährleistung optimaler fiberoptischer Sicht wurde auf einen neuen Tubus 8 - 8,5 mm I.D. gewechselt. Großlumigere Tuben behinderten teilweise die Drahtpassage nach oralwärts. Die Primärpunktion mit der nach kranial gebogenen Kanüle sollte streng zwischen den Knorpelringen erfolgen, um später einen leichten Durchzug der Kanüle zu ermöglichen. Dazu war die Punktion unter Sicht des Operateurs durch das ihm vorgehaltene Fiberoptikbronchoskop oftmals hilfreich. Bei 16 % mußte die Drahthochführung nach oral durch den Tubus vorgenommen werden, da sie daneben nicht gelang. Im gleichen Prozentsatz wurden Schwierigkeiten bei der Auffindung des z. T. in den Nasenraum abgewichenen Drahtes registriert. Beide Erschwernisse beeinträchtigen die Durchführbarkeit der Methode nicht. Bei 3 Patienten konnte nach Umintubation auf den Tubus 4 bzw. 5 mm I.D. keine effiziente Beatmung infolge exspiratorischer Behinderung durch sehr zähes Trachealsekret erreicht werden. Im ersten Fall (Lernphase) wurde dieses nicht bemerkt und war vermutlich die Ursache für einen Pneumothorax. Einen Kanülendurchzug in Apnoe führten wir nicht durch. Das Hineinziehen der Trachealkanüle in die Trachea und das Wendemanöver wurden fiberoptisch verfolgt. Das Durchziehen der Kanüle war trotz regelrechter Punktion im Knorpelzwischenraum bei 18 % erschwert, aber durchführbar. Nach der 50. TLT wurden die Trachealkanülen vor ihrer Drehung nach kaudal leicht mit 4 ml Luft vorgeblockt. Damit wurde das Problem der bei diesem Manöver zuvor 6 mal aufgetretenen Kanülendislokation gelöst. Im Verlauf wurde bislang lediglich eine Stomainfektion leichter Art gesehen. Zwei am 2. und 7. postoperativen Tag notwendige Kanülenwechsel mißlangen trotz Verwendung eines Wechselsets. In diesen Fällen wurde die Tracheotomie vorerst aufgegeben, erneut intubiert und die Prozedur später wiederholt. Bislang wurden fiberoptisch keine die Dekanülierung behindernden Stenosen gesehen. 26 (65 %) der Dekanülierten wurden fiberoptisch nachuntersucht. In 8 Fällen wurden stenosierende Veränderungen, jedoch ohne klinische Symptomatik und Behandlungsbedürftigkeit registriert. Diskussion: Die TLT erwies sich als ein Verfahren, das keine Verletzungen der Trachealhinterwand verursacht. Sie ist prinzipiell für die Routine als intensivmedizinische Arbeitsmethode geeignet. Problematisch können sich bei respiratorisch instabilen Verhaltnissen die Umintubation und die Gewährleistung einer adäquaten Oxygenierung via Tubus 4 oder 5 mm I.D. gestalten. Hiernach ist besonders auf die effektive Exspiration zu achten. Über die besondere Eignung für die Altersgruppe unter 18 Jahren (3 problemlose TLT) oder sogar für Kinder [2, 3] kann noch keine Aussage gemacht werden. Literatur: ¹ Fantoni A.Translaryngeal Tracheostomy. Crit Care Med 1993; 8: 459 - 465; ² Fantoni A, Ripamonti D. A breakthrough in tracheostomy techniques: translarygeal tracheostomy. 8^th European Congress of Intensive Care Medicine. October 18 - 22, Athens 1995; ³ Fantoni A, Ripamonti D. A non-derivate, non-surgical tracheostomy: the translaryngeal method. Intensive Care Med. 1997; 23: 386 - 392