Erwiderung

Ziel unserer klinischen Verlaufsstudie [5] war es, anhand prospektiv erhobener Daten die Behandlung von benignen Papillentumoren durch chirurgische Resektion zu evaluieren. Untersucht wurden perioperative Morbidität, Mortalität sowie der früh- und spätpostoperative Verlauf. Besonders wichtig war uns, festzustellen, ob durch einen relativ kleinen chirurgischen Eingriff, der Ampullektomie, Patienten auch über einen längeren Beobachtungszeitraum rezidivfrei bleiben. Dazu wurden die Patienten regelmäßig endoskopisch nachuntersucht. Wie in unserer Arbeit dargestellt, wurden die Patienten, bei denen eine lokale Resektion erfolgt war (n = 52), 3, 6 und 12 Monate postoperativ endoskopisch nachuntersucht und waren rezidivfrei. Sechs Patienten erhielten trotz eines benignen Papillenadenoms, wie dargestellt, eine pyloruserhaltende Whipple-Operation. Im weiteren Verlauf wurden von 52 Patienten 48 (92 %) in jährlichen Abständen endoskopisch kontrolliert. Bei vier Patienten erfolgte eine telefonische Befragung des Hausarztes; diese ergab keinen Hinweis für ein Rezidiv. Diese Patienten waren nicht zu einer erneuten endoskopischen Kontrolle zu bewegen. Insgesamt fanden wir bei einer medianen Beobachtungszeit von 45 Monaten kein Rezidiv. Die Untergruppe der Patienten mit einem Papillenadenom (n = 44) wurden alle endoskopisch nachuntersucht. Auch in dieser Gruppe fand sich kein Hinweis für ein Rezidiv.

Im Gegensatz zu unseren Ergebnissen [5] berichteten Binmoeller et al. [2] in ihrer prospektiven Studie über eine Komplikationsrate von 20 % (5 von 25 Patienten; 2  ×  Nachblutung, 3  × Pankreatitis) und eine Rezidivrate von 24 % nach endoskopischer Schlingenexzision. Ein direkter Vergleich dieser Studie mit den chirurgischen Arbeiten der letzten 10 Jahre ist nicht möglich. Jedoch besteht nach endoskopischer Schlingenexzision eines Papillenadenoms gerade bei intraampullärem Wachstum das Risiko einer inkompletten Entfernung mit der Gefahr des Auftretens eines Rezidives. Kommt es zum Rezidiv, ist die kleine Operation (Ampullektomie) häufig nicht möglich, sodass meistens, wie im Schrifttum berichtet, die Whipple-Operation durchgeführt werden muss.

In der Literatur (Tab. 3 unserer Arbeit) berichten zwei Arbeitsgruppen nach lokaler chirurgischer Resektion über Rezidivraten von 16 % und 27 % ([3], [4]). In sechs weiteren chirurgischen Arbeiten, bei zugegebenermaßen kleineren Patientengruppen, waren alle Patienten nach lokaler Resektion (Ampullektomie), wie bei uns, auch nach einem längerem Follow-up rezidivfrei. Die relativ hohen Rezidivraten bei Branum et al. sowie Cahen et al. erklären sich damit, dass

Patienten mit FAB eingeschlossen waren und lokal reseziert wurde und vermutlich intraoperativ keine Schnellschnittuntersuchung durchgeführt wurde.

Die Komplikationsrate nach lokaler Resektion beträgt bei manchen Autoren bis zu 35 % ([1]). In unserer Studie betrugen die klinischen relevanten Komplikationen insgesamt 15,3 %. 23 % (n = 12) hatten eine klinisch inapparente Lipasämie, die bereits am zweiten postoperativen Tag rückläufig war. Die Mortalitätsrate nach lokaler Resektion beträgt in der Literatur (Tab. 3 unserer Arbeit) 1,3 %. In unserer Studie starb kein Patient nach Ampullektomie. Die Ergebnisse der lokalen chirurgischen Resektion sind bezüglich der Komplikationsraten zur endoskopischen Schlingenexzision vergleichbar, aber bezüglich der Rezidivraten bis auf zwei Arbeiten deutlich besser. Kontrollierte Studien zur differenzierten Behandlung der gutartigen Papillentumore insbesondere der Adenome liegen bisher nicht vor. Wegen der geringen Inzidenz der benignen Papillentumore werden auch in Zukunft randomisierte Studien zur Behandlung dieser Neoplasien und deren Nachsorge nicht zu erwarten sein. Hinsichtlich der Behandlung der gutartigen Papillentumore ist die Ampullektomie u. E. die adäquate Operation. Entscheidend für gute Ergebnisse nach lokaler Resektion ist jedoch die prä- und intraoperative histologische Beurteilung (Schnellschnitt) sowie eine exakte chirurgische Technik (tumorfreie Resektionsränder).

Die endoskopischen Verfahren (Duodenoskopie, Endosonographie, intraduktale Sonographie [sofern vorhanden]) sind die wichtigsten Untersuchungsmethoden in der Nachsorge der gutartigen Papillentumoren. Die Nachsorge kann unter Berücksichtigung der einzelnen Entitäten risikoadaptiert durchgeführt werden: Nach Entfernung eines Papillenadenoms ist im ersten postoperativen Jahr nach 3, 6 und 12 Monaten eine endoskopische Beurteilung erforderlich. Danach kann diese in jährlichen Abständen erfolgen. Bei anderen Tumorentitäten der Papilla Vateri (Adenomyom, Neurinom, Papillitis) reicht bei fehlender Klinik eine erste endoskopische Kontrolle nach 6 Monaten postoperativ aus. Selbstverständlich müssen Patienten mit einer FAP und Papillenadnom lebenslang engmaschig endoskopisch kontrolliert werden, sofern nicht von vornherein eine pyloruserhaltende Pankreaskopfresektion indiziert ist. Dieses von uns gewählte Vorgehen sollte jedoch nicht als starres Nachsorgeregime verstanden werden. »Allgemeingültige« Empfehlungen sind aufgrund der Daten bei der geringen Inzidenz der Erkrankung heute noch schwerlich abzugeben.

Literatur

• 1 Asbun H J, Rossi R L, Munson J L. Local resection for ampullary tumors.  Arch Surg. 1993;  128 515-520
• 2 Binmoeller K F, Boaventura S, Rampsberger K, Soehendra N. Endoscopic snare excision of benign adenomas of the papilla of Vater.  Gastrointest Endosc. 1993;  39 127-131
• 3 Branum G D, Pappas T N, Meyers W C. The management of Tumors of the Ampulla of Vater by Local Resection.  Ann Surg. 1996;  224 621-27
• 4 Cahen D L, Fockens P, Wit L, Offerhaus A, Obertop H, Gouma D J. Local resection or pancreaticoduodenectomy for villous adenoma of the ampulla of Vater diagnosed before operation.  Br J Surg. 1997;  84 948-51
• 5 Treitschke F, Beger H G, Meessen D, Schoenberg M H. Gutartige Tumoren der Papilla Vateri.  Dtsch Med Wschr. 2000;  125 1030-1034