Gallensteine - Therapie

Cholezystolithiasis

Therapie

Bei asymptomatischer Cholezystolithiasis besteht, von definierten Ausnahmen [Tab. 1] abgesehen, prinzipiell keine Indikation zur Therapie [27].

Beim symptomatischen Gallensteinträger ist hingegen eine Therapieindikation gegeben, da in dieser Gruppe in 1 - 2 % der Fälle pro Jahr mit Komplikationen und in ca. 30 % mit Rezidivbeschwerden zu rechnen ist [3] [9] [21] [27] .

Die laparoskopische Cholezystektomie ist die Standardtherapie der symptomatischen Cholezystolthiasis [25]. Gegenüber der konventionellen Cholezystektomie hat die laparoskopische Technik einige Vorteile. Der Patient hat postoperativ weniger Schmerzen und kann früher mobilisiert werden, das kosmetische Ergebnis ist besser. Unter volkswirtschaftlichen Aspekten sind die kürzere Krankenhausaufenthaltsdauer und der raschere Wiedereintritt ins Erwerbsleben erwähnenswert. Die laparoskopische Cholezystektomie ist wahrscheinlich auch bezüglich der Komplikations- und Letalitätsdaten gegenüber der offenen Technik im Vorteil [2] [27] [35] .

Mehrere große Untersuchungen ergaben eine operationsassoziierte Letalität von etwa 0,08 % bis 0,18 % und postoperative Komplikationen (insbes. Blutung, Gallengangsverletzung mit/ohne Fistel, mit/ohne Stenose; Wundinfektion, Darmverletzung) bei etwa 3 % der Patienten. Die Konversionsrate zur konventionellen Cholezystektomie ist auf etwa 3 - 9 % der Eingriffe zu beziffern [2] [28] [35].

Bei akuter Cholezystitis zeigen mehrere Untersuchungen den Vorteil der frühelektiven Operation innerhalb der ersten 72 Stunden [2] [27] [28] [33] . In den meisten Fällen ist die dabei die laparoskopische Technik einsetzbar [8] [13]. Bei gangränöser Cholezystitis, schweren Gerinnungsstörungen, unklaren anatomischen Strukturen und dem seltenen Mirizzi-Syndrom ist die Konversion zur offenen Cholezystektomie meist nicht vermeidbar [8] [36].

kurzgefasst: Therapie der Wahl der symptomatischen Cholezystolithiasis ist die Cholezystektomie. Auch bei akuter Cholezystitis kann die Cholezystektomie meist laparoskopisch erfolgen; sie sollte in dieser Situation frühelektiv (innerhalb der ersten 72 Stunden) durchgeführt werden.

Voraussetzungen für die orale Lysetherapie sind kalkfreie (Röntgen-negative) Steine mit einem Durchmesser bis 5 mm (in Einzelfällen bis 10 mm) und eine gute Gallenblasenkontraktilität (> 60 % nach Reizmahlzeit). Mit einer oralen Therapie mit Ursodesoxycholsäure (10 - 15 mg/kg) wurden Steinfreiheitsraten bis zu 80 % [26] [27] erzielt. Die Kombination mit Chenodesoxycholsäure verbessert nicht die Steinfreiheitsrate, erhöht allerdings die Rate an Nebenwirkungen (insbes. Diarrhoe, Transaminasenanstieg) [26].

Tab. 1 Mögliche Indikationen zur Cholezystektomie bei operablen, asymptomatischen Patienten mit Cholezystolithiasis (nach 27). Porzellangallenblase gleichzeitiges Vorliegen von schnell wachsenden oder über 1 cm großen Gallenblasenpolypen Gallenblasensteine über 3 cm Durchmesser (insbes. Männer) bei speziellen abdominellen Eingriffen (z. B. Ileumresektion, ausgedehnte Dünndarmresektionen, Transplantationen)

Die orale Lysetherapie sollte nach aktuellen Empfehlungen mindestens 3 Monate nach sonographisch verifizierter Steinfreiheit fortgesetzt werden [27]. Die 5-Jahres-Rezidivrate der oralen Lysetherapie liegt allerdings bei bis zu 50 % [25] [27] .

Die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) ist ein etabliertes konservatives Verfahren zur Therapie der symptomatischen Cholezystolithiasis [31]. Sind die in [Tab. 2] genannten Voraussetzungen erfüllt, konnten die höchsten Steinfreiheitsraten bei Solitärsteinen bis 20 mm Durchmesser oder bis 3 Steinen mit vergleichbarem Gesamtvolumen erzielt werden [27] [31]. Zur schnelleren Beseitigung der verbliebenen Steinfragmente wird die ESWL üblicherweise mit einer UDC-Monotherapie wie bei der oralen Lysetherapie kombiniert.

Tab. 2 Voraussetzungen für die konservativeTherapie von Gallenblasensteinen. typische biliäre Symptomatik keine Komplikationen gute Gallenblasenfunktion (mind. 60 % Kontraktion) durchgängiger Ductus cystikus nicht-verkalkte Steine

Wird nach konservativem Therapieverfahren ein asymptomatischer Rezidivstein gefunden, ist nach derzeitiger Empfehlung keine erneute Therapieindikation gegeben. Beim symptomatischen Rezidivstein sollte hingegen eine laparoskopische Cholezystektomie erfolgen [20] [27].

Andere semiinvasive Verfahren wie die Cholezystostomie mit Steinentfernung bei Belassung der Gallenblase [20] und die direkte perkutane Lyse mittels Methyl-tert-butyl-Ether (MTBE) [14] haben sich in der klinischen Routine nicht durchgesetzt.

kurzgefasst: Konservative Behandlungsoptionen bei der symptomatischen Cholezystolithiasis sind die medikamentöse Lysetherapie und die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie. Beide Verfahren weisen eine gute primäre Erfolgsrate, im Langzeitverlauf aber auch eine hohe Steinrezidivrate auf und sind auf unkomplizierte Fälle beschränkt. Die asymptomatische Cholezystolithiasis ist in der Regel keine Indikation zur Therapie. Ausnahmen bestehen z. B. bei Porzellangallenblase, gleichzeitig vorliegenden Gallenblasen- polypen (>1cm) oder bei speziellen abdominellen Eingriffen, wie der Resektion des terminalen Ileums.

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