Therapie des pektanginösen Schmerzes: Morphin oder Thalamonal?

Den Artikel von Graf und Janssens [1] habe ich mit großem Interesse gelesen, weil ich mich vor 2 Jahren mit einer ähnlichen Frage beschäftigte. Im Notarztdienst wird zur Analgesie (nicht beatmeter) Patienten mit Verdacht auf Herzinfarkt hin und wieder Fentanyl verwendet, obwohl in allen Leitlinien Morphin empfohlen wird und Fentanyl für diese Indikation streng genommen auch nicht zugelassen ist. Anhand einer Medline-Recherche wurden die Eigenschaften der beiden Opioide im Hinblick auf ihre Vor- und Nachteile bei akuter Myokardischämie beleuchtet [2].

Eine zentrale Forderung an Medikamente für Patienten mit eingeschränktem Koronarstatus bzw.akuter Myokardischämie ist, dass sie die Sauerstoffbilanz am Herzmuskel nicht negativ beeinflussen. Im Idealfall sollten sie den myokardialen Sauerstoffverbrauch senken, ohne jedoch zu einer erheblichen Myokard- bzw. Kreislaufdepression zu führen.

Diesen Anforderungen wird Morphin am ehesten gerecht. Es sollte daher als Analgetikum der Wahl bei Thoraxschmerzen angesehen werden. Es vermindert den Sauerstoffbedarf des Herzmuskels durch Senkung von Vorlast, Nachlast und Herzfrequenz, ohne die Myokardkontraktilität zu beeinflussen. Die auftretende Blutdrucksenkung ist tolerierbar. Deshalb leistet Morphin auch bei akuter Linksherzinsuffizienz gute Dienste.

Die Datenlage für eine isolierte Analgesie mit Fentanyl stellt sich wesentlich schlechter dar als für eine Neuroleptanalgesie mit Fentanyl und Droperidol. Zum jetzigen Zeitpunkt kann Fentanyl kein dem Morphin vergleichbarer positiver kardiozirkulatorischer Effekt bescheinigt werden. Dazu kommen erhebliche Nachteile gegenüber Morphin bei der Anwendung ohne Intubationsnarkose: Gefahr des Abfalls der Sauerstoffsättigung durch Atemdepression, Thoraxrigidität, wesentlich geringere sedierende Wirkung sowie die möglicherweise größere Inzidenz von Übelkeit und Erbrechen. Aufgrund seines schnellen Wirkungseintritts und seiner guten Steuerbarkeit muss Fentanyl natürlich ein Platz als analgetische Komponente bei der notfallmäßigen Intubation eingeräumt werden.

Diese Ergebnisse sind nicht auf das Kombinationspräparat Thalamonal^® übertragbar, aber in diesem Zusammenhang sicher von Interesse.

Literatur

• 1 Graf J, Janssens U. Therapie des pektanginösen Schmerzes: Morphin oder Talamonal?.  Dtsch Med Wochenschr. 2001;  126 572-573
• 2 Hoke R. Fentanyl bei akuten kardialen Thoraxschmerzen? Eine Literaturübersicht.  Rettungsdienst. 2001;  24 253-256