Management der Choledocholithiasis

Zusammenfassung

Hintergrund und Methodik: Mithilfe einer repräsentativen Umfrage wurden die Vorgehensweise bei Choledocholithiasis sowie die Ergebnisse der laparoskopischen wie offenen Cholezystektomie und Choledochusrevision (ChR) in Deutschland evaluiert. Ein standardisierter Fragebogen zur Datenerfassung der Jahre 1991 mit 1993 wurde jährlich, zuletzt 1994 an 449 bundesweit randomisiert ausgewählte Chirurgen versandt. Zusätzlich wurden alle Universitätskliniken als homogenes Kollektiv weiterverfolgt und zuletzt 1998 angeschrieben.
Ergebnisse: 98 482 Eingriffe wegen eines Gallensteinleidens wurden erfasst, darunter 60 246 Cholezystektomien und 6 919 Choledochusrevisionen an den randomisierten Kliniken aus den Jahren 1991 bis 1993 sowie 26 239 Cholezystektomien und 1 514 ChR der Universitätskliniken in den Jahren 1991 bis 1996. Die Gesamtkomplikationsrate der ChR betrug 13,2 % an den randomisiert erfassten Kliniken und 15,1 % an den Universitätskliniken. Die Hospitalletalität nach offener ChR lag bundesweit bei 0,64 %, an den Universitätskliniken bei 0,58 %. Aktuell erfolgt bei präoperativem V. a. Choledocholithiasis an allen Universitätskliniken prinzipiell eine präoperative ERC, bei gesicherter isolierter Choledocholithiasis ergreifen 93 % zunächst endoskopische Maßnahmen. Bei kombinierter Cholezysto-/Choledocholithiasis sahen 1998 86 % der Kliniken eine präoperative ERC mit Steinextraktion und sekundärer Cholezystektomie als obligat an (1991: 45 %). Der Anteil der simultanen wie isolierten ChR an Eingriffen wegen Cholelithiasis war kontinuierlich rückläufig von 7,4 % (1991) auf 3,8 % (1996; p < 0,01).
Schlussfolgerung: Die Umfrageergebnisse erlauben eine Abschätzung von Häufigkeit und Risiko der chirurgischen Therapie der Choledocholithiasis. Die laparoskopische Gallengangsrevision ist derzeit in Deutschland von untergeordneter Bedeutung. Zudem ist ein Wandel zugunsten einer möglicherweise komplikationsärmeren zweizeitigen Vorgehensweise, des sog. „therapeutischen Splittings” festzustellen.

Summary

Background: Aim of this study was the evaluation of the management of choledocholithiasis and outcome of laparoscopic as well as open cholecystectomy in Germany.
Methods: A written questionnaire was sent to 449 randomly selected German surgeons annually from 1991 to 1994 and additionally to all German university hospitals until 1998.
Results: A total of 98 482 operations for gallstone disease including 86 485 cholecystectomies (non-university hospitals 1991-1993: n = 60 246, university hospitals 1991-1996: n = 26 239) and 8 433 common bile duct (CBD) explorations (non-university hospitals: n = 6 919, university hospitals: n = 1 514) with or without cholecystectomy were reported. The overall complication rate for CBD explorations was 13.2 % (non-university hospitals) and 15.1 % (university hospitals), the overall hospital mortality rate was 0.64 % (non-university hospitals) and 0.58 % (university hospitals, n. s.). When choledocholithiasis was suspected, in 1998 all university hospitals used a two-stage management with preoperative ERC. In case of diagnosed isolated choledocholithiasis 93 % usually chose an endoscopic approach. When simultaneous cholecysto-choledocholithiasis was diagnosed preoperatively 86 % of the university hospitals used a two-stage management with preoperative ERC and stone extraction and secondary cholecystectomy (1991: 45 %). The percentage of CBD explorations decreased continuously from 7.4 % in 1991 to 3.8 % in 1996 (p < 0.01).
Conclusion: These results allow for the estimation of frequency and overall risks in surgical therapy of CBD stones. At the moment, laparoscopic CBD exploration does not play a significant role in Germany. Data show a trend to the two-stage „therapeutical splitting” with lower complication rates.

Gallengangssteine - Gallengangsrevision - Chirurgische Therapie - MIC - Therapeutisches Splitting - Komplikationen

Common bile duct stones - Bile duct exploration - Surgical therapy - Minimally invasive surgery - Therapeutical splitting - Diagnostic procedures - Complications

Literatur

• 1 Adamsen S, Hansen O H, Funch-Jensen P, Schulze S, Stage J G, Wara P. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: a prospective nationwide series.  J Am Coll Surg. 1997;  184 571-578
• 2 AndrÅn-Sandberg A, Alinder G, Bengmark S. Accidental lesions of the common bile duct at cholecystectomy. Pre- and perioperative factors of importance.  Ann Surg. 1985;  201 328-332
• 3 Chitre V V, Studley J G. Audit of methods of laparoscopic cholecystectomy.  Br J Surg. 1999;  86 185-188
• 4 Classen M, Demling L. Endoskopische Sphinkterotomie der Papilla vateri und Steinextraktion aus dem Ductus choledochus.  Dtsch Med Wochenschr. 1974;  99 469-467
• 5 Cuschieri A, Lezoche E, Morino M, Croce E, Lacy A, Toouli J, Faggioni A, Ribeiro V M, Jakimowicz J, Visa J, Hanna G B. EAES multicenter prospective randomized trial comparing two-stage vs single-stage management of patients with gallstone disease and ductal calculi.  Surg Endosc. 1999;  13 952-957
• 6 Czarnetzki H D, Schulz S, Jantschulev M. Stellenwert und Techniken der laparoskopischen Choledochusrevision bei der Choledocholithiasis.  Zentralbl Chir. 1998;  123 (Suppl 2) 46-49
• 7 De Palma G D, Angrisani L, Lorenzo M, Di Matteo E, Catanzano C, Persico G, Tesauro B. Laparoscopic cholecystectomy (LC), intraoperative endoscopic sphincterotomy (ES), and common bile duct stones (CBDS) extraction for management of patients with cholecystocholedocholithiasis.  Surg Endosc. 1996;  10 649-652
• 8 De L V, Lecesne R, Raymond J M, Gense V, Amouretti M, Drouillard J, Couzigou P, Silvain C. Diagnosis of choledocholithiasis: EUS or magnetic resonance cholangiography? A prospective controlled study.  Gastrointest Endosc. 1999;  49 26-31
• 9 Deslandres E, Gagner M, Pomp A, Rheault M, Leduc R, Clermont R, Gratton J, Bernard E J. Intraoperative endoscopic sphincterotomy for common bile duct stones during laparoscopic cholecystectomy.  Gastrointest Endosc. 1993;  39 54-58
• 10 EAES Consensus Development Conference with updating comments. Diagnosis and treatment of common bile duct stones. In: Neugebauer E, Sauerland S (eds). Recommendations for evidence-based endoscopic surgery. Springer, Paris, Berlin, Heidelberg 2000; 63-76
• 11 Fiore N F, Ledniczky G, Wiebke E A, Broadie T A, Pruitt A L, Goulet R J, Grosfeld J L, Canal D F. An analysis of perioperative cholangiography in one thousand laparoscopic cholecystectomies.  Surgery. 1997;  122 817-821
• 12 Gundlach M, Zornig C, Emmermann A, Rogiers X, Dietrichs S, Soehendra N, Broelsch C E. Therapiesplitting: Sind die intraoperative Cholangiographie und operative Gallengangsrevision noch indiziert?.  Zentralbl Chir. 1996;  121 283-288
• 13 Hallenscheidt T, Dietz C, Fuhrmann C, Krämling H J. Das intraoperative Cholangiogramm bei der laparoskopischen Cholezystektomie wegen akuter Cholezystitis.  Zentralbl Chir. 2000;  125 183-185
• 14 Hintze R E, Adler A, Veltzke W, Abou-Rebyeh H, Hammerstingl R, Vogl T, Felix R. Clinical significance of magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) compared to endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP).  Endoscopy. 1997;  29 182-187
• 15 Holzinger F, Baer H U, Wildi S, Vock P, Büchler M W. Die Rolle der intravenösen Cholangiographie im Zeitalter der laparoskopischen Cholezystektomie: eine Renaissance?.  Dtsch Med Wochenschr. 1999;  124 1373-1378
• 16 Jones D B, Soper N J. The current management of common bile duct stones.  Adv Surg. 1996;  29 271-289
• 17 Keeling N J, Menzies D, Motson R W. Laparoscopic exploration of the common bile duct: beyond the learning curve.  Surg Endosc. 1999;  13 109-112
• 18 Krämling H, Hüttl T P, Heberer G. Development of gallstone surgery in Germany.  Surg Endosc. 1999;  13 909-913
• 19 Lindsey I, Nottle P D, Sacharias N. Preoperative screening for common bile duct stones with infusion cholangiography: review of 1 000 patients.  Ann Surg. 1997;  226 174-178
• 20 Lomanto D, Pavone P, Laghi A, Panebianco V, Mazzocchi P, Fiocca F, Lezoche E, Passariello R, Speranza V. Magnetic resonance-cholangiopancreatography in the diagnosis of biliopancreatic diseases.  Am J Surg. 1997;  174 33-38
• 21 Merrie A E, Booth M W, Shah A, Pettigrew R A, McCall J L. Bile duct imaging and injury: a regional audit of laparoscopic cholecystectomy.  Aust N Z J Surg. 1997;  67 706-711
• 22 Meyer C, Le J V, Rohr S, Thiry L C, Duclos B, Reimund J M, Baumann R. Management of common bile duct stones in a single operation combining laparoscopic cholecystectomy and perioperative endoscopic sphincterotomy.  Surg Endosc. 1999;  13 874-877
• 23 Müller-Osten W. Deutsche Chirurgie Ž92. Perimed-Spitta, Erlangen 1992
• 24 Neubrand M, Sackmann M, Caspary W F, Feussner H, Schild H, Lauchart W, Schildberg F W, Reiser M, Classen M, Paumgartner G, Sauerbruch T. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten zur Behandlung von Gallensteinen.  Z Gastroenterol. 2000;  38 449-468
• 25 Pickuth D. Selected versus routine use of intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy.  Z Gastroenterol. 1995;  33 701-703
• 26 Pietra N, Sarli L, Maccarini P U, Sabadini G, Costi R, Gobbi S. Five-year prospective audit of routine intravenous cholangiography and selective endoscopic retrograde cholangiography with or without intraoperative cholangiography in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy.  World J Surg. 2000;  24 345-352
• 27 Rijna H, Borgstein P J, Meuwissen S G, de Brauw L M, Wildenborg N P, Cuesta M A. Selective preoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography in laparoscopic biliary surgery.  Br J Surg. 1995;  82 1130-1133
• 28 Scientific Committee of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES) Diagnosis and treatment of common bile duct stones (CBDS) . Results of a consensus development conference.  Surg Endosc. 1998;  12 856-864
• 29 Shea J A, Berlin J A, Escarce J J, Clarke J R, Kinosian B P, Cabana M D, Tsai W W, Horangic N, Malet P F, Schwartz J S. Revised estimates of diagnostic test sensitivity and specificity in suspected biliary tract disease.  Arch Intern Med. 1994;  154 2573-2581
• 30 Soper N J, Dunnegan D L. Routine versus selective intra-operative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy [see comments].  World J Surg. 1992;  16 1133-1140
• 31 Tusek D, Hufschmidt M, Raguse T. Zur Wertigkeit der intraoperativen laparoskopischen Cholangiographie.  Zentralbl Chir. 1997;  122 153-156
• 32 Tusek D, Telker D, Hartung R, Raguse T. Die intraoperative ERCP zur Behandlung der Choledocholithiasis während der laparoskopischen Cholezystektomie.  Zentralbl Chir. 1999;  124 234-237