Präoperative Identifikation und chirurgische Entfernung des Sentinel-Lymphknotens bei malignen Hauttumoren

Zusammenfassung

Der Sentinel-(= Vorposten)Lymphknoten (SLN) ist ein zuverlässiger Indikator hinsichtlich einer lymphogenen Metastasierung maligner Tumoren. Seine operative Entfernung und anschließende histopathologische Untersuchung ermöglicht ein exaktes Staging der Lymphknoten. Mikrometastasen können zu einem sehr frühen Zeitpunkt der Tumordissemination entdeckt und Hochrisikopatienten gezielt für weitere operative und/oder medikamentöse Therapiemaßnahmen selektioniert werden. Zur Erzielung optimaler Ergebnisse ist eine enge Kooperation von Nuklearmediziner, Operateur und Pathologe unabdingbar. Die präoperative Identifikation muss nach Injektion eines Radiotracers um den Tumor mittels einer dynamischen Lymphabflussszintigraphie erfolgen. Für die chirurgische Entfernung des SLN hat sich die intraoperative Lokalisation mittels einer Szintillationsmesssonde in Kombination mit Patentblauinjektionen bewährt. Die Anwendung geeigneter Schnittserien durch die Lymphknoten und immun-histochemischer Marker erleichtern den histologischen Nachweis der oft sehr kleinen Mikrometastasen erheblich. Mit der beschriebenen Technik gelang die Identifikation und Exstirpation des SLN in nahezu 100 % der Fälle. Während des 6-Jahres-Follow-up entwickelte lediglich ein Patient mit einem negativen SLN Lymphknotenmetastasen. Dies entspricht einer Falschnegativ-Rate von unter 0,3 %. Bisher ist noch unklar, ab welcher Tumordicke eine Sentinel Lymphonodektomie (SLNE) indiziert ist. Wir halten die SLNE sowohl bei neu diagnostizierten Melanomen in den klinischen Stadien I b bis III a, als auch bei non-melanozytären high-risk Malignomen bei denen klinisch/apparativ kein Anhalt für eine bereits bestehende Metastasierung besteht für indiziert. Der Nachweis von Mikrometastasen im SLN ist eine Indikation zur vollständigen Entfernung der regionären Lymphknoten. Allerdings besteht hierüber noch keine Einigung. Ob die Entfernung des SLN jedoch mehr als ein sehr sensitives diagnostisches Verfahren darstellt oder ob sich für die Patienten Vorteile aus der frühen Kenntnis von Metastasen ergeben, muss in Studien überprüft werden. Auswirkungen auf die Gesamtüberlebenszeit können derzeit noch nicht beantwortet werden.

Abstract

The sentinel lymph node is a reliable indicator for a lymphogenous metastasis of malignant tumors. Its operative removal followed by histological examination enables an exact staging of the nodal status. Micrometastases can be detected at a very early time of tumor dissemination and high-risk patients can be selected for further operative and/or medicamentous therapeutic modalities. A close cooperation of surgeon, pathologist and nuclear medicine physician is necessary for optimum results. Preoperative identification must be performed by dynamic lymphoscintigraphy after peritumoral injection of a radiotracer. For the surgical removal of the SLN a combined approach by gamma-probe guidance and blue-dye is the procedure of choice. Complete cutting of the SLN and immunohistochemical stainings facilitate the detection of the often tiny micrometastases. By the described technique the identification and extirpation of the SLN succeded in nearly 100 % of the more than 400 patients. During a 6-year follow-up only one patient with a negative SLN developed a lymph-node recurrence. This corresponds to a false-negative rate of less than 0.3 %. However, it is not sure in which tumors a SLNE is indicated. We recommend the SLNE in all new diagnosed melanoma patients in clinical stages I b to III a and other high-risk skin malignancies. The detection of tumor cells in the SLN is an indication for a radical lymph node dissection, but there is also no consensus concerning this point. Nevertheless studies have to show whether the removal of the SLN is more than a very sensitive diagnostic method or whether patients will profit from this early knowledge of metastases. Hitherto no influence on overall survival can be shown.

Literatur

• 1 Alazraki N, Eshima D, Eshima L. et al . Lymphoscintigraphy, the sentinel node concept, and the intraoperative gamma probe in melanoma, breast cancer and other potential cancers.  Sem Nucl Med. 1997;  27 55-67
• 2 Albertini J J, Cruse C W, Rapaport D. et al . Intraoperative radio-lympho-scintigraphy improves sentinel lymph node identification for patients with melanoma.  Ann Surg. 1996;  223 217-224
• 3 Alex J C, Krag D N. Gamma-probe-guided localization of lymph nodes.  Surg Oncol. 1993;  2 137-144
• 4 Bachter D, Balda B R, Vogt H, Büchels H. Die „sentinel”-Lymphonodektomie mittels Szintillationsdetektor.  Hautarzt. 1996;  47 754-758
• 5 Bachter D. Ist die Entfernung des Sentinel Lymphknotens bei nicht-melanozytären Hautmalignomen sinnvoll?. In: R. Rompel, J. Petres (Hrsg) Fortschritte der Operativen und Onkologischen Dermatologie, Bd. 18. Im Druck. 2002
• 6 Bachter D, Michl C, Büchels H, Vogt H, Balda B R. The predictive value of the sentinel lymph node in malignant melanomas.  Recent Results Cancer Res. 2001;  158 129-136
• 7 Bares R, Müller B, Fas J. et al . The radiation dose to surgical personnel during intraoperative radioimmunoscintimetry.  Eur J Nucl Med. 1992;  19 110-112
• 8 Büchels H, Vogt H, Bachter D. Szintillationsgesteuerte Sentinel-Lymphadenektomie beim malignen Melanom.  Chirurg. 1997;  68 45-50
• 9 Balch C M. The role of elective lymph node dissection in melanoma: rationale, results and controversies.  J Clin Oncol. 1988;  6 163-172
• 10 Balch C M, Milton G W, Cascinelli N, Sim F H. Elective lymph node dissection: pros and cons. In: Balch CM, Houghton AN, Milton GW, Sober AJ, Soong SJ (Eds) Cutaneous melanoma, 2nd ed. Philadelphia; Lippincott 1992: 345-366
• 11 Balch C M, Soong S J, Bartolucci A A. et al . Efficacy of an regional elective lymph node dissection of 1 to 4 mm thick melanomas for patients 60 years of age and younger.  Ann Surg. 1996;  224 255-266
• 12 Cochran A J, Wen D R, Morton D L. Occult tumor cells in the lymph nodes of patients with pathological stage I malignant melanoma: an immunohistochemical study.  Am J Surg Path. 1988;  12 612-618
• 13 Glass F L, Messina J L, Cruse W. et al . The use of intraoperative radiolymphoscintigraphy for sentinel node biopsy in patients with malignant melanoma.  Dermatol Surg. 1996;  22 715-720
• 14 Godellas C V, Berman C G, Lyman G. et al . The identification and mapping of melanoma regional nodal metastases: Minimal invasive surgery for the diagnosis of nodal metastases.  Am Surg. 1995;  61 97-101
• 15 Hietala S O, Hirsch J I, Faunce H P. Allergic reaction to patent blue violet during lymphography.  Lymphology. 1977;  10 158-160
• 16 Johansson L, Mattson S, Nosslin B. et al . Effective dose from radiopharmaceuticals.  J Nucl Med. 1992;  19 933-938
• 17 Krag D N, Meijer S J, Weaver D L. Minimal-access surgery for staging of malignant melanoma.  Arch Surg. 1995;  130 654-658
• 18 Leong S PL, Steinmetz I, Habib F A. et al . Optimal selective sentinel lymph node dissection in primary malignant melanoma.  Arch Surg. 1997;  132 666-673
• 19 Miliotes G, Albertini J, Berman C. et al . The tumor biology of melanoma nodal metastases.  Am Surg. 1996;  62 81-88
• 20 Milton G W, Saw H M, McCarthy W H. et al . Prophylactic lymph node dissection in clinical stage I cutaneous malignant melanoma: results of surgical treatment in 1319 patients.  Br J Surg. 1982;  69 108-111
• 21 Morton D L, Wen D R, Cochran A J. Management of early-stage melanoma by intraoperative lymphatic mapping and selective lymphadenectomy. An alternative to routine elective lymphadenectomy or „watch and wait”.  Surg Oncol Clin North Am. 1992;  1 247-259
• 22 Morton D L, Wen D R, Wong J H. et al . Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma.  Arch Surg. 1992;  127 392-399
• 23 Mudan A, Murray D R, Herda S C. et al . Early stage melanoma: lymphoscintigraphy, reproducibility of sentinel node detection, and effectiveness of the intraoperative gamma probe.  Radiology. 1996;  199 171-175
• 24 Orfanos C E, Jung E G, Garbe C, Rassner G. Stellungnahme und Empfehlungen der Kommission malignes Melanom der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft zur Diagnostik, Behandlung und Nachsorge des malignen Melanoms der Haut.  Hautarzt. 1994;  45 285-291
• 25 Pijpers R, Borgstein P J, Meijer S. et al . Sentinel node biopsy in melanoma patients: Dynamic lymphoscintigraphy followed by intraoperative gamma probe and vital dye guidance.  World J Surg. 1997;  21 788-793
• 26 Reintgen D, Cruse C W, Wells K. et al . The orderly progression of melanoma nodal metastases.  Ann Surg. 1994;  220 759-767
• 27 Ross M I. The case for elective lymphadenectomy.  Surg Oncol Clin N Am. 1992;  1 205-222
• 28 Sim F H, Taylor W F, Pritchard D J, Soule E. Lymphadenectomy in the management of stage I malignant melanoma: a prospective randomized study.  Mayo Clin Proc. 1986;  61 697-705
• 29 Slingluff C L, Stidham K R, Ricci W M, Stanley W E, Seigler H F. Surgical management of regional lymph nodes in patients with melanoma.  Ann Surg. 1994;  219 120-130
• 30 Thompson J F, McCarthy W H, Bosch C MJ. et al . Sentinel lymph node status as an indicator of the presence of metastatic melanoma in regional lymph nodes.  Melanoma Res. 1995;  5 255-260
• 31 Uren R F, Howman-Giles R B, Shaw H M, Thompson J F, McCarthy W H. Lymphoscintigraphy in high-risk melanoma of the trunk: predicting draining node groups, defining lymphatic channels and locating the sentinel node.  J Nucl Med. 1993;  34 1435-1440
• 32 Urist M M, Maddox W A, Kennedy J E, Balch C M. Patient risk factors and surgical morbidity after regional lymphadenectomy in 204 melanoma patients.  Cancer. 1993;  51 2152-2159
• 33 Veronesi U, Adamus J, Bandiera D C. et al . Inefficacy of immediate node dissection in stage I melanoma of the limbs.  N Engl J Med. 1977;  297 627-630
• 34 Vogt H, Wengenmair H, Kopp J, Dorn R, Gröber S, Heidenreich P. Der Sentinel-Lymphknoten (SLN): Prä- und intraoperative nuklearmedizinische Diagnostik.  Der Nuklearmediziner. 1999;  22 233-242
• 35 Wengenmair H, Kopp J, Vogt H, Heidenreich P. Qualitätskriterien und Vergleich von Gammasonden zur Sentinel-Lymphonodektomie.  Der Nuklearmediziner. 1999;  22 271-280