Tethered Vagina Syndrome

Zusammenfassung

Einleitung: Hinter diesem von Petros, Australien, geprägten Begriff verbirgt sich ein allen wohl bekanntes, vorbeschriebenes Krankheitsbild und eines der größten Probleme in der Inkontinenzchirurgie überhaupt - das Rezidiv einer Inkontinenz nach z. T. vielen Voroperationen mit praktisch permanentem Urinverlust. Unter den Gesichtspunkten der Integraltheorie wird versucht, einen Ansatz zu einer Lösung des Problems zu finden. Methodik: Im 2. Halbjahr 2001 wurden in der Urogynäkologie der Frauenklinik des St.-Josefs-Hospitals 240 Frauen wegen Deszensus und Inkontinenz operativ behandelt, etwa ¹/₃ davon (78) wegen Inkontinenz mit einer mitturethralen spannungsfreien Schlinge, 142 wegen Deszensus ohne gleichzeitigen Inkontinenzeingriff. 20 Patientinnen wurden unter der Diagnose eines tethered vagina syndromes aufgenommen und behandelt (8,3 % der Operierten, 25,6 % der operierten Inkontinenten). Es wurde eine Kolpurethrolyse von vaginal vorgenommen, in den Fällen, wo eine Enterozele oder insuffiziente Fixierung des Scheidengrundes auffällig war, wurde diese mit der Stabilisierung durch Implantation eines posterioren IVS behoben. Ergebnisse: Nach zum Teil bis zu 5 Voroperationen stellen sensorische Drangsymptomatik (früher erster Harndrang und früher Urinverlust bei Bewegung bzw. permanent, zum Teil unbemerkt) und Nykturie (meist mit Urinverlust beim Aufstehen oder auf dem Weg zur Toilette) Symptome dar, die die Lebensqualität der Patienten oftmals völlig zunichte machen. Das Problem der „Stressinkontinenz” ergibt sich aufgrund der Schwere der Erkrankung nicht mehr. 11/20 Patientinnen verloren nach Urethrokolpolyse mit spannungsfreiem Wiederverschluss der suburethralen Wunde diesen Drang, bei 5/20 war er deutlich geringer ausgeprägt, bei 3/20 persistierte er, die motorische Urge-Problematik einer Patientin konnte in eine sensorische umgewandelt werden. Die Zahl der Nykturien sank deutlich. Bei 17/20 Frauen manifestierte sich eine Stressinkontinenz, die behandlungsbedürftig war. 10 dieser 17 Patientinnen wurden nach Abheilung der Wunden 3 - 4 Monate nach der Primär-OP mit einer spannungsfreien suburethralen Schlinge (TVS) versorgt und hier konnte in 8/10 Fällen eine befriedigende Stresskontinenz erreicht werden. 6 Frauen sind trocken und damit geheilt, 2 Frauen benötigen lediglich noch kleine Vorlagen, die allenfalls etwas feucht gewechselt werden. Bei 7 Patientinnen steht die Implantation des TVS noch aus. Schlussfolgerung: 1. Das tethered vagina syndrome existiert. 2. Es hat eine große Bedeutung in der Ätiologie des Harninkontinenzrezidivs. 3. Das von Petros vorgeschlagene Therapiekonzept hat zumindest bei einem größeren Teil dieses Kollektivs, bei dem therapeutisch nur noch wenige Optionen offen sind, einen guten Erfolg. Die Wiedervernarbung im Gebiet der Urethrolyse ist dabei ein Problem hinsichtlich noch besserer Erfolgsraten. 4. Aufgrund der Fallzahlen wäre die Überprüfung des Konzeptes an einem größeren Kollektiv wünschenswert und sinnvoll.

Abstract

Aim: Hidden behind the term “tethered vagina syndrome” introduced by Petros in Australia, is a well-known disturbance of continence representing one of the largest problems in incontinence surgery - recurrence after multiple, previous surgical procedures with more or less permanent loss of urine. In view of Petros' Integral Theory, we attempt to point out a way to cure these desperate patients. Methods: In the second half of 2001, 240 women were treated for prolapse and/or incontinence at the Urogynecology department of St. Josef's Hospital. Approximately ¹/₃ (78) were treated with a tension-free midurethral sling for incontinence. A total of 142 were operated for prolapse without concomitant incontinence. In all, 20 patients were treated for tethered vagina syndrome (8.3 % of all surgically treated and 25.6 % of surgically treated incontinent women). Surgical treatment consisted of vaginal urethrolysis, while those women suffering from additional insufficient vault fixation received a posterior IVS implant for stabilization of the posterior compartment. Results: After up to 5 previous operations, the symptoms that most influenced the patients' quality of life were urgency (early first sensation and early loss of urine while moving or permanently, often unnoticed) and nocturia (with loss of urine while getting up or on the way to the toilet). Stress incontinence was no longer a problem of the 20 patients lost their urge after urethrolysis with tension-free closure of the vaginal incision; in 5/20 patients it was reduced. In 3/20 patients, urge persisted and one patient did not have bladder contractions anymore, but still suffered from frequency-urgency. Nocturia dropped significantly in all patients. 17/20 women showed stress incontinence after urethrolysis requiring surgical treatment, 10 of whom have already been operated (all 3 - 4 months after primary surgery). They received a midurethral tension-free tape. In 8/10, continence was re-established, 6 were cured, 2 require small pads only. 7 women are awaiting the second operation. Conclusions: 1. Tethered vagina syndrome exists. 2. It is of importance in the etiology of recurrence incontinence. 3. The concept suggested by Petros improved the condition of most of the patients in a desperate situation where options are few. Scarring is a problem that still has to be solved to improve the success rate. 4. Data on a larger collective are necessary to put the strategy to its test.

Schlüsselwörter

Urge - Inkontinenz - Schlingenoperationen - Urethrolyse - Nykturie

Key words

Urgency - incontinence - sling procedure - urethrolysis - nocturia

Literatur

• 1 Petros P E, Ulmsten U. The tethered vagina syndrome, post surgical incontinence and I-plasty operation for cure.  Acta Obstetricia et Gynaecologica Scandinavica. 1990;  69 Suppl. 153 63-67
• 2 Petros P E, Ulmsten U. The free graft procedure for cure of the tethered vagina syndrome.  Scandinavian Journal of Urology and Nephrology. 1993;  Supplement No 153 part IV 85-87
• 3 Petros P, Ulmsten U. An Integral Theory of Female Urinary Incontinence. Experimental and Clinical Considerations.  Acta Obstet Gynecol Scand. 1990;  Suppl. 153 69
• 4 Petros P E, Ulmsten U. An integral theory and its method for the diagnosis and the management of female urinary incontinence.  Scand J Urol Nephrol. 1993;  Suppl. 153 1-93
• 5 Petros P E. Vault prolapse I: Dynamic supports of the vagina.  Int Urogynecol J. 2001;  12 292-295
• 6 Fitz Gerald M P, Brubaker L. The etiology of urinary retention after surgery for genuine stress incontinence.  Neurourol Urodyn. 2001;  20 (1) 13-21
• 7 Ulmsten U, Petros P. Intravaginal slingplasty (IVS): an ambulatory surgical procedure for treatment of female urinary incontinence.  Scand J Urol Nephrol. 1995;  29 (1) 75-82
• 8 Nguyen J K, Glowacki C A, Bhatia N N. Survey of voiding dysfunction and urinary retention after anti-incontinence procedures.  Obstet Gynaecol. 2001;  98 (6) 1011-1017
• 9 Ortiz Luna G, Rodriguez Colorado E S, Argueta Zuniga M, Kunhardt Rasch J, Delgardo Urdapilleta J. Retencion urinaria secundaria al tratamiento quirurgico de incontinencia urinaria de esfuerzo.  Ginecol Obstet Mex. 1995;  63 214-216
• 10 Falconer C. et al . Clinical Outcome and Changes in Connective Tissue Metabolism after Intravaginal Slingplasty in Stress Incontinent Women.  Int Urogynecol J. 1996;  7 133-137
• 11 Heitz M, Olianas R, Schreiter F. Therapie der weiblichen Harninkontinenz mit dem artefiziellen Sphinkter AMS 800. Indikationen, Ergebnisse, Komplikationen und Risikofaktoren.  Urologe A. 1997;  36 (5) 426-431
• 12 Marques Queimadelos A, Abascal Garcia R, Muruamendiaraz Fernandez V, Virseda Rodriguez J, Arano Bertran P, Fernandez Fernandez E, Sousa Escandon A, Cimadevila Garcia A, Cimadevila Covelo A, Rios Tallon Y L. Implantacion des esfinter urinario artificial en la mujer con incontinencia urinaria por via combinada abdomino vaginal.  Arch Esp Urol. 1999;  52 (8) 877-880
• 13 Castro Diaz D, Ravina Pisaca M, Diaz Garcia J L, Concepcion Masip T, Rodriguez Hernandez P, Banares Baudet F. El esfinter urinario artificial en el tratamiento de la incontinencia urinaria por incompetencia esfinteriana.  Arch Esp Urol. 1997;  50 (6) 595-601
• 14 Radley S C, Chapple C R, Mitsogiannis I C, Glass K S. Transurethral implantation of macroplastique for the treatment of female stress urinary incontinence secondary to urethral sphincter deficiency.  Eur Urol. 2001;  39 (4) 383-389
• 15 Monga A K, Robinson D, Stanton S L. Periurethral collagen injections for genuine stress incontinence: a two-year follow-up.  Br J Urol. 1995;  76 (2) 156-160
• 16 Stothers L, Goldenberg S L, Leone E F. Complications of periurethral collagen injection for stress urinary incontinence.  J Urol. 1998;  159 (3) 806-807
• 17 Echols K T, Chesson R R, Breaux E F, Shobeiri S A. Persistence of delayed hypersensitivity following transurethral collagen injection for recurrent urinary stress incontinence.  Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfuct. 2002;  13 (1) 52-54
• 18 Petrou S P, Young P R. Rate of recurrent stress urinary incontinence after retropubic urethrolysis.  J Urol. 2002;  167 (2 Pt 1) 613-615
• 19 Goldman H B, Rackley R R, Appell R A. The efficacy of urethrolysis without resuspension for iatrogenic urethral obstruction.  J Urol. 1999;  161 (1) 196-198 (199)
• 20 Petrou S P, Brown J A, Blaivas J G. Suprameatal transvaginal urethrolysis.  J Urol. 1999;  161 (4) 1268-1271
• 21 Foster H E, McGuire E J. Management of urethral obstruction with transvaginal urethrolysis.  J Urol. 1993;  150 (5 Pt 1) 1448-1451
• 22 Cespedes R D, Coss C A, McGuire E J. Modified Ingelman-Sundberg bladder denervation procedure for intractable urge incontinence.  J Urol. 1996;  156 (5) 1744-1747
• 23 Krege S, Goepel M, Meyer-Schwickerath M, Otto T, Rubben H. Gibt es eine individuelle Entscheidung zur Harnableitung? Indikation und Ergebnisse bei 200 konsekutiven Patienten.  Urologe A. 1996;  35 (4) 291-296
• 24 Doherty W. Indications for and principles of intermittent self-catheterization.  Br J Nurs. 1999;  8 (2) 73-76, 78, 80
• 25 Weinberger M W, Ostergard D R. Postoperative catheterization, urinary retention and permanent voiding dysfunction after polytetrafluroethylene sling placement.  Obstet Gynecol. 1996;  87 (1) 50-54
• 26 Kindt J, Retzke U, Blau U. Die partielle Denervierung der Harnblase - Ultima ratio in der Behandlung des motorischen Urge-Syndroms.  Zentralbl Gynakol (Germany East). 1986;  108 (14) 845-850
• 27 Garcia Penit F J, Batista J E, Arano Bertran Y P. Intervencion de Ingelman (denervacion vesical transvaginal) con tratamiento de la inestabilidad vesical.  Arch Esp Urol (Spain). Oct 1996;  49 (8) 843