TVT-Durchtrennung bei obstruktiver Miktionsstörung und Drangsymptomatik

Zusammenfassung

Fragestellung: Die Publikation der schwedischen 5-Jahres-Daten nach TVT-Implantation zeigte neben hervorragenden Erfolgsraten kaum Nebenwirkungen im Sinne von Drangproblemen oder obstruktiven Miktionsproblemen unterschiedlichen Ausmaßes. In unserem fast 800 Patientinnen umfassenden Kollektiv traten solche Probleme sehr wohl auf. Aus dem Kollektiv der mit einer Banddurchtrennung nach TVT behandelten Patientinnen heraus wollen wir versuchen, den Hintergrund dieser Nebenwirkung etwas zu beleuchten und vielleicht eine Erklärung für die Diskrepanz zu den schwedischen Daten zu finden. Methodik: Die in unserer Klinik durchgeführten 45 TVT-Durchtrennungen wurden hinsichtlich der zur Verfügung stehenden erfassten Befunde und Daten so vollständig wie möglich ausgewertet. Vorliegende Urodynamiken und Perinealsonographien prä- und postoperativ sowie der klinische Befund, aber auch prä- und postoperative Anamnese und Miktionsprotokolle konnten dabei zur Analyse herangezogen werden. Ergebnisse: Neben der Operationstechnik, die für eine inkorrekte Lage verantwortlich sein dürfte, spielen Beckenbodenmuskelfunktion, vaginale subvesikale und suburethrale Mobilität sowie das präoperativ von der Patientin geklagte Beschwerdebild eine wesentliche Rolle. Die in der präoperativen Diagnostik erhobenen Befunde in der Perinealsonographie und Urodynamik unterstützen das klinische Bild hier. Vor allem Trichterbildung und früher erster Harndrang erscheinen wichtig. Das Verhältnis der wegen Drang durchtrennten Bänder zu dem der wegen Obstruktion durchtrennten Bänder liegt dabei bei ca. 1 : 2. Schlussfolgerungen: Klinische Multizenterstudien müssen an einem großen Kollektiv die Wertigkeit der potenziellen Risikofaktoren überprüfen, um durch bessere präoperative Selektion potenzielle Kandidaten für eine solche Technik aussondern bzw. speziellen Risikogruppen zuordnen zu können. Die intensivere Überprüfung der OP-Indikation sowie die Weiterleitung von „Risikopatientinnen” an Zentren könnte die Zahl der durch diese Nebenwirkungen beeinträchtigten Patientinnen reduzieren. Ein gewisser präoperativer Standard in der Diagnostik muss im Hinblick auf die Risikoselektion gefordert werden.

Abstract

Aims of Study: Publication of the Swedish 5-year study after TVT-Implantation showed excellent results and few urgency or obstructive voiding side effects. In our collective of 750 TVT patients, however, a total of 45 women developed urgency or residual volume requiring TVT-dissection. As these side effects are difficult to treat, we examined the cause of this discrepancy by reevaluating our data in terms of the Integral Theory proposed by Peter Petros and Ulf Ulmsten. Methods: All available data on TVT-only patients and those patients included in this investigation were analysed. The patients were followed-up after 6 weeks, 6 months, one year and every year thereafter. They received a urodynamic study before and 6 months after surgery that included pre- and postoperative cystogram or, for the last 4 years, perineal ultrasound. Both quality of life investigation and vaginal examination were performed. The preoperative examination and second postoperative appointment also included registration of the electrical potential of the pelvic floor muscles. Results: In addition to the operative technique, which may result in incorrect positioning of the tape, weak pelvic floor muscles, subvesical and suburethral vaginal mobility as well as the preoperative complaints of the patient are factors that may lead to complications such as urgency or voiding disorders after TVT-implantation using the so-called “midline technique”. Laxity of the suburethral vagina due to excess tissue or defects in the vaginal paraurethral attachment to the pubococcygeus muscle may lead to inefficient muscle contraction. Conclusions: According to the principles described in Petros and Ulmsten's theory, a continence mechanism so dependent on muscle force will have to fail if the muscles are weak. With the vagina as an important mediator of vector forces acting in different directions, laxity of the vagina leads to insufficient action of the muscles and the bladder neck cannot be opened or closed properly. Overcorrection intraoperatively to achieve a negative cough test is the consequence of laxity due to paraurethral deficiency in fixation of the suburethral vagina (hammock). This may end up as urgency or retention. Insufficient muscle force may lead to an imbalance in the forced opening and closing of the bladder neck, not only causing leakage, but also urgency due to funneling. Multicenter clinical studies on large patient collectives are necessary to confirm the potential risk factors involved in TVT-implantation and to develop a preoperative diagnostic standard for evaluating patient selection.

Schlüsselwörter

Urge-Inkontinenz - Obstruktion - Retention - Restharn - Schlingenoperation - TVT

Key words

Urgency - obstruction - retention - sling procedure - TVT

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