Neue Chinolone für die Behandlung der ambulant erworbenen Pneumonie - Pro

In der Regel werden Pneumonien wegen fehlendem Erregernachweis empirisch behandelt. Das gewählte Antibiotikum muss die in Frage kommenden Erreger (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, die Erreger atypischer Pneumonien: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae und Legionella pneumophila ) eliminieren können. Die Wahl wird auch durch die lokale Resistenzlage der Pneumonieerreger beeinflusst. Während weltweit zunehmend häufiger Penicillin- und Makrolidresistenzen von S. pneumoniae, dem häufigsten Erreger, die Antibiotikaauswahl einschränken, ist die Resistenzsituation bei Pneumokokken in Zentral- und Nordeuropa weniger dramatisch als in Asien oder den USA [1]. Im Jahr 2000 wurden in Deutschland 5,8 % auf Penicillin vermindert empfindliche Pneumokokken nachgewiesen. 15,3 % der Isolate waren Erythromycin-reistent [6], 13,9 % waren resistent gegen Tetracycline.

Die neuen Chinolone Levofloxacin, Moxifloxacin und Gatifloxacin sind in vitro hochwirksam gegen alle oben erwähnten respiratorischen Pathogene [9]. Im Unterschied zu den Betalactam­antibiotika eliminieren sie auch die Erreger der atypischen Pneumonie. Ihre Wirksamkeit bleibt auch gegen Penicillin-resistente S. pneumoniae erhalten. Tatsächlich ist die Fluorochinolonresistenz bei Pneumokokken in Deutschland noch eine Rarität und liegt mit 0,1 % für Levofloxacin wesentlich tiefer als für alle anderen Wirkstoffklassen [7]. Dank günstigen pharmakokinetischen Eigenschaften erreichen die neuen Chinolone im Lungengewebe Konzentrationen, die ihre Serumwerte weit übersteigen[10]. Ihre lange Halbwertszeit erlaubt die Verbreichung als Einmaldosis, was die Compliance günstig beeinflusst. Die neuen Chinolone haben sich als sicher erwiesen; in klinischen Studien haben sie ähnliche Nebenwirkungsraten wie die Vergleichspräparate. Der Preisvergleich fällt deutlich zugunsten der Chinolone aus: in Deutschland ist bei einer Behandlungsdauer von 10 Tagen nur die Therapie mit dem als Generikum erhältlichen Amoxycillin in einer täglichen Dosierung von 3 × 1 g billiger als z. B. Moxifloxacin (1 × 400 mg). Clarithromycin ist fast doppelt so teurer und eine Kombinationsbehandlung mit Amoxycillin/Clavulansäure plus Clarithromycin kostet gar viermal mehr als das Referenzchinolon. In allen randomisierten Vergleichsstudien bei Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie waren die Chinolone der Standardtherapie mindestens ebenbürtig. Bei einigen Studien zeigte sich hinsichtlich der klinischen Wirksamkeit gar eine statistisch signifikante Überlegenheit der neuen Chinolone [2-5] [8].

Die Gefahr der Resistenzentwicklung wird als gewichtiges Argument gegen den breiten Einsatz von neuen Chinolonen zur Behandlung von Atemwegsinfektionen angeführt. Tatsächlich gab es in letzter Zeit verschiedentlich Berichte über ein klinisches Versagen von Chinolonen bei der Behandlung von Pneumokokken-Pneumonien. Oft waren die dabei isolierten S. pneumoniae bereits vermindert empfindlich auf Chinolone (sie hatten nach vorangehender Chinolonexposition Resistenzmutationen der ersten Stufe erworben). Traten erst unter einer Chinolontherapie Resistenzmutationen auf, war die Dosierung oft suboptimal. Die aufgrund pharmakokinetischer und pharmakodynamischer Modelle für die erfolgreiche Behandlung von Atemwegsinfektionen mit Pneumokokken etablierte Grenzkonzentration wurde mit Gatifloxacin und Moxifloxacin immer, mit Levofloxacin nur bei einer Dosierung von 2 × 500 mg/d zuverlässig übertroffen [11]. Bei adäquater Dosierung und Auswahl des Chinolons sollte der Resistenzentwicklung von Pneumokokken erfolgreich begegnet werden können.

Autorenerklärung: Der Autor erklärt, dass er keine finanziellen Verbindungen mit einer Firma hat, deren Produkt in dem Artikel eine wichtige Rolle spielt (oder mit einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt).

Literatur

• 1 Felmingham D, Reinert R R, Hirakata Y, Rodloff A. Increasing prevalence of antimicrobial resistance among isolates of Streptococcus pneumoniae from the PROTEKT surveillance study, and compatative in vitro activity of the ketolide, telithromycin.  J Antimicrob Chemother. 2002;  50 25-37 (Suppl S1)
• 2 File T, Segreti J, Dunbar L. et al . A multicenter, randomized study comparing the efficacy and safety of intravenous and/or oral levofloxacin versus ceftriaxone and/or cefuroxime axetil in treatment of adults with community-acquired pneumonia.  Antimicrob Agents Chemother. 1997;  41 1965-1972
• 3 Finch R, Schurmann D, Collins O. et al . Randomized Controlled Trial of Sequential Intravenous (i. v.) and Oral Moxifloxacin Compared with Sequential i. v. and Oral Co-Amoxiclav with or without Clarithromycin in Patients with Community-Acquired Pneumonia Requiring Initial Parenteral Treatment.  Antimicrob Agents Chemother. 2002;  46 1746-1754
• 4 O’Doherty B, Dutchman D, Pettit R, Maroli A. Randomized, double-blind, comparative study of grepafloxacin and amoxycillin in the treatment of patients with community-acquired pneumonia.  J Antimicrob Chemother. 1997;  40 73-81
• 5 Ortqvist A, Valtonen M, Cars O, Wahl M, Saikku P, Jean C. The Scandinavian Sparfloxacin Study Group . Oral empiric treatment of community-acquired pneumonia. A multicenter, double-blind, randomized study comparing sparfloxacin with roxithromycin.  Chest. 1996;  110 1499-1506
• 6 Reinert R R, Al-Lahham A, Lemperle M. et al . Emergence of macrolide and penicillin resistance among invasive pneumococcal isolates in Germany.  J Antimicrob Chemother. 2002;  49 61-68
• 7 Reinert R R, Simic S, Al-Lahham A, Reinert S, Lemperle M, Lutticken R. Antimicrobial resistance of Streptococcus pneumoniae recovered from outpatients with respiratory tract infections in Germany from 1998 to 1999: results of a national surveillance study.  J Clin Microbiol. 2001;  39 1187-1189
• 8 Tremolieres F, de Kock F, Pluck N, Daniel R. Trovafloxacin versus high-dose amoxicillin (1 g three times daily) in the treatment of community-acquired bacterial pneumonia.  Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1998;  17 447-453
• 9 Zhanel G G, Ennis K, Vercaigne L. et al . A critical review of the fluoroquinolones: focus on respiratory infections.  Drugs. 2002;  62 13-59
• 10 Zhanel G G, Noreddin A M. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of the new fluoroquinolones: focus on respiratory infections.  Curr Opin Pharmacol. 2001;  1 459-463
• 11 Zhanel G G, Walters M, Laing N, Hoban D J. In vitro pharmacodynamic modelling simulating free serum concentrations of fluoroquinolones against multidrug-resistant Streptococcus pneumoniae.  J Antimicrob Chemother. 2001;  47 435-440