Kommentar zur Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Zytologie zum primären Screening auf humane Papillomviren im Rahmen der gynäkologischen Krebsfrüherkennung

Hauptindikation für den Einsatz eines Nachweises auf „high risk“ humane Papillomviren (HPV) im Rahmen der Krebsvorsorge sind die Abklärung unklarer zytologischer Befunde und der Einsatz im primären Screening. Inzwischen liegen mindestens 10 Stellungnahmen oder Empfehlungen zur Indikation des „high risk“ HPV-Nachweises auf nationaler oder internationaler Ebene vor.

Der „high risk“ HPV-Nachweis zur Abklärung von Frauen mit unklaren zytologischen Befunden wird in den vorliegenden Stellungnahmen befürwortet (ASCCP, ANAES, MSAC; Tab. [1]) oder zumindest als valide Option betrachtet (ESIDOG, DKG, AG Kolposkopie DGGG; Tab. [1]).

Tab. 1 Empfehlungen verschiedener Fachgesellschaften und Expertengruppen zum Einsatz des „high-risk“ HPV-Nachweises im Rahmen von Screening oder zur Abklärung unklarer zytologischer Befunde Screening unklarer zytologischer Befund American Cancer Society (ASC) + American Society of Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) + American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) + European Society for Infectious Diseases, Obstetrics and Gynaecology (ESIDOG) (+) (+) Deutsche Krebsgesellschaft (DKG) - (+) AG Kolposkopie DGGG (+) Deutsche Gesellschaft für Zytologie (DGZ) - US Preventive Task Force - Kommission der EU - Agence National d'Accréditation et d'Evaluation en Santé + Medical Services Advisory Committee (MSAC) + + empfohlen, (+) empfohlen mit Einschränkung, - nicht empfohlen

Der Einsatz des „high risk“ HPV-Nachweises im Screening wird kontrovers diskutiert: Innerhalb der USA gibt es Befürworter (American Cancer Society, ACOG; Tab. [1]) und Gegner (US Preventive Task Force; Tab. [1]), während in Europa (Kommission der EG; Tab. [1]) sowie in Deutschland (S2-Leitlinien DKG, Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Zytologie; Tab. [1]) der HPV-Nachweis im Screening klar abgelehnt wird. Wodurch ist diese unterschiedliche Einschätzung durch Expertengremien zu erklären?

Soll ein neues diagnostisches Verfahren im Rahmen der Vorsorge eingeführt werden, muss neben der Wirksamkeit auch die Wirtschaftlichkeit bewiesen sein. Während die Wirksamkeit des HPV-Nachweises im Screening anhand der erhöhten Nachweisrate schwergradiger Präkanzerosen oder invasiver Karzinome und des erhöhten negativen Vorhersagewertes gezeigt ist, weist der HPV-Nachweis als Nachweis eine erhöhte Rate an falsch positiven Ergebnissen auf. Für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit gelten objektiv messbare Parameter wie gewonnene Lebensjahre durch Senkung der Inzidenz und Mortalität von Gebärmutterhalskrebs. Zudem müssen aber hermeneutische Endpunkte wie Lebensqualität berücksichtigt werden: für die eine Frau mag erhöhte Sicherheit wichtig sein, während für die andere Frau ein falsch positives Ergebnis hohen psychischen Stress bedeutet, so dass sie lieber auf erhöhte Sicherheit verzichtet. Bezüglich Wirtschaftlichkeit des HPV-Nachweises im Screening liegt bisher nur eine Modellrechnung für das amerikanische Gesundheitssystem vor [[1]], für Deutschland gibt es keine Daten.

Daher ist auf der Grundlage des Sozialgesetzbuches Nr. 5, das für ein Screeningverfahren den Nachweis von Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit verlangt, die vorliegende Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Zytologie valide. Die Kostenträger können und werden diese Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Zytologie dazu benutzen, um Frauen, die gesetzlich versichert sind, einen HPV-Nachweis im Rahmen des Screenings nicht zu erstatten. Durch die Sozialgesetzgebung wird allerdings nur die juristische Ebene der Problemstellung geregelt. Eine weitere wichtige Ebene, die vor allem für unsere Berufsgemeinschaft der Gynäkologen wichtig ist, ist die Frage der Aufklärungspflicht, was das Problem des HPV-Nachweises zusätzlich verkompliziert. Im Rahmen der ärztlichen Aufklärung müssen Patientinnen über alternative Verfahren informiert werden, wenn unterschiedliche Risiken oder Erfolgsdaten, unterschiedliche Belastungen oder ernsthafte wissenschaftliche Kontroversen bestehen [[4]]. Der HPV-Nachweis ist bezüglich Sensitivität und negativem Vorhersagewert der zytologischen Untersuchung weit überlegen. Darüber ist die Patientin zu informieren. Selbstverständlich muss die Patientin aber auch bezüglich der Nachteile wie erhöhte Rate an falsch positiven Befunden ausführlich aufgeklärt werden. Die Pflicht zur Aufklärung besteht unabhängig davon, ob und wie der Test in unserem Gesundheitssystem bezahlt wird. Entscheidend ist, dass über die Inanspruchnahme des Testverfahrens einzig und allein die Patientin befindet. Dies bedeutet, dass, auch wenn von den Kostenträgern eine Erstattung im Screening abgelehnt wird, Gynäkologinnen und Gynäkologen über den HPV-Nachweis aufklären und ihn anbieten müssen. Letzteres ist im Rahmen von individuellen Gesundheitsleistungen möglich.

Nicht unerwähnt soll bleiben, dass die Kostenträger, die sich in unserem Gesundheitssystem zunehmend als die Instanz verstehen, die über die Indikation und evidenzbasierte Rationale von diagnostischen und therapeutischen Verfahren entscheidet, im Rahmen des HPV-Nachweises inkompetent handeln: Während der HPV-Nachweis für das Screening aus mangelnder Datenlage bezüglich Wirtschaftlichkeit mit Recht von der GKV als zu erstattende Leistung abgelehnt wird, bezahlen die Kostenträger den HPV-Nachweis für die Abklärung von atypischen zytologischen Befunden wie Pap-Gruppe IIID, IVA, IVB und V. Für diese Indikationen ist weder Wirksamkeit noch Wirtschaftlichkeit gezeigt. Dies verdeutlicht um so mehr, wie wichtig es ist, dass unsere Berufsgruppe die klinische Forschung im Bereich der gynäkologischen Krebsvorsorge weiter unterstützt und die Ergebnisse mit den Entscheidungsträgern diskutiert. Die Screeningstudien in Ostthüringen und Hannover-Tübingen, die nur durch die Kooperation und das Engagement der kooperierenden niedergelassenen Gynäkologinnen und Gynäkologen durchführbar waren, sind hier wichtige Beispiele [[2], [3]]. In den nächsten Monaten werden die ersten Verlaufsdaten der HPV-negativen Frauen aus diesen Kohorten vorliegen und unser Wissen zum Vorhersagewert eines negativen HPV-Nachweises bereichern.

Literatur

• 1 Mandelblatt J S, Lawrence W F, Womack S M, Jacobson D, Yi B, Hwang Y T, Gold K, Barter J, Shah K. Benefits and costs of using HPV testing to screen for cervical cancer.  JAMA. 2002;  287 2372-2381
• 2 Petry K U, Menton S, Menton M, van Loenen-Frosch F, de Carvalho Gomes H, Holz B, Schopp B, Garbrecht-Buettner S, Davies P, Boehmer G, van den Akker E, Iftner T. Inclusion of HPV testing in routine cervical cancer screening for women above 29 years in Germany: results for 8466 patients.  Br J Cancer. 2003;  88 1570-1577
• 3 Schneider A, Hoyer H, Lotz B, Leistritz S, Kühne-Heid R, Nindl I, Härting J, Dürst M. Screening for high grade cervical intraepithelial neoplasia and cancer by testing for high risk HPV, routine cytology or colposcopy.  Int J Cancer. 2000;  89 529-534
• 4 Ulsenheimer K. Arztstrafrecht in der Praxis. 2. Aufl. Heidelberg; C. F. Müller 1998: 79ff-und persönliche Mitteilung