Fragen für den Facharzt

Frage 1 - Inkontinenz Prüfe die Aussagen über die Faszienzügelplastik und die Kolposuspensionsplastik nach Burch: Antworten: Für Faszienzügelplastik besteht seit der Einführung des TVT bei der Behandlung voroperierter/bestrahlter Patientinnen praktisch keine Indikation mehr. Postoperative Dyspareunien treten nach Kolposuspensionsplastik nach Burch signifikant seltener auf als nach alleiniger Faszienzügelplastik. Die Kombination einer Kolposuspensionsplastik nach Burch mit einer Faszienzügelplastik führt gegenüber der alleinigen Faszienzügelplastik zu keiner niedrigeren Rezidivrate. Vorausgegangene Inkontinenzoperationen haben kaum einen prognostischen Einfluss auf Rezidivoperationen, in denen eine Kolposuspensionsplastik nach Burch mit einer Faszienzügelplastik kombiniert wird. 2 und 4 sind richtig 1, 3 und 4 sind richtig 2, 3 und 4 sind richtig nur 3 ist richtig alle Antworten sind richtig

Frage 2 - Neurourologie Welche der folgenden Aussagen sind zutreffend? Antworten: Die sakrale Neuromodulation stellt eine effektive Therapieoption bei Patienten mit subakuter, chronisch obstruktiver Harnretention dar. Es existieren keine prädiktiven Parameter, ob unter Neuromodulation eine ausreichende Erhöhung des Detrusordruckes erreicht werden kann. Ein positiver Lapides-Test geht mit einem Detrusordruckanstieg von >10 cm H2O einher und schließt damit ein Vorliegen einer Detrusordezentralisation aus. Der Carbacholtest besitzt einen hohen prädiktiven Wert im Hinblick auf das Ergebnis eines PNE-Tests und sollte daher regelmäßig vorher durchgeführt werden. 1 und 3 sind richtig 2 und 4 sind richtig 1,2 und 4 sind richtig nur 2 ist richtig alle Antworten sind richtig

Antwort 1 - Inkontinenz Die Kombination einer Kolposuspensionsplastik nach Burch mit einer Faszienzügelplastik führt gegenüber der alleinigen Faszienzügelplastik zu keinen besseren Ergebnissen. Vergleicht man beide Verfahren miteinander, zeigen sich keine signifikanten Unterschiede bezüglich der Rezidivraten, postoperativen Dyspareunien, erhöhter Restharnwerte oder einer De-Novo-Urge-Inkontinenz. Bei hypotoner oder nach Voroperation/Bestrahlung narbiger Urethra bietet die Faszienzügelplastik allerdings im Gegensatz zum Einsatz von alloplastischem Material (TVT, IVS) als einzige Operationstechnik die Möglichkeit der dosierten Überkorrektur. Somit stellt die Faszienzügelplastik ein sicheres und erfolgreiches Therapieverfahren zur Behandlung der weiblichen Belastungsinkontinenz dar, welche vor allem bei der Behandlung von Rezidivinkontinenzen zu guten Ergebnissen führt. Antwort D ist richtig Bezug: J. Pfitzenmaier et al.:Bringt die Kombination einer Faszienzügelplastik mit der Kolposuspension nach Burch in der Therapie der weiblichen Stressinkontinenz Vorteile gegenüber der alleinigen Faszienzügelplastik? Seite 166

Antwort 2 - Neurourologie Die dargestellten Untersuchungen weisen darauf hin, dass die sakrale Neuromodulation eine effektive Therapieoption bei Patienten mit chronischer, nichtobstruktiver Harnretention darstellt. Vor Implantation eines Neurostimulators zur sakralen Neuromodulation erfolgt routinemäßig eine temporäre Neuromodulation über perkutan ausgeleitete Elektroden, um die Patienten zu selektionieren, welche von dieser Therapieoption profitieren könnten. Aktuell existieren jedoch keine prädiktiven Parameter, die eine Aussage ermöglichen, ob unter der Neuromodulation eine für die restharnfreie Miktion ausreichende Erhöhung des Detrusordruckes erreicht werden kann. Bei einem positiven Lapides- bzw. Carbacholtest, der mit einem Detrusordruckanstieg um >20 cm H2O nach Applikation von Carbachol oder Betanechol einhergeht, geht man vom Vorliegen einer Detrusordezentralisation aus. Die Studie zeigte erstmals dass der Carbacholtest keinen prädiktiven Wert im Hinblick auf das Ergebnis eines PNE-Tests besitzt. Antwort D ist richtig Bezug: S. Bross et al.: Sakrale Neuromodulation bei nichtobstruktiver, chronischer Harnretention: Die Wertigkeit des Carbacholtests und der Einfluss der assoziierten Nervenläsion. Seite 157

Frage 3 - Kinderurologie Welche der folgenden Aussagen zu intratestikulären Hodenzysten im Säuglingsalter treffen zu? Antworten: Die Differenzialdiagnose intratestikulärer zystischer Raumforderungen umfasst u. a. Epidermoidzysten, Dermoidzysten, Teratome, Granulosazelltumoren und zystische Lymphangiome. Intratestikuläre Epithelzysten tendieren in kurzer Zeit zu einer deutlichen Volumenzunahme. Bei der Therapie einfacher Hodenzysten ist primär eine hodenerhaltende Therapie anzustreben. Der Entstehungsmechanismus kongenitaler intratestikulärer Zysten ist unklar. 1 und 2 sind richtig 1, 2 und 4 sind richtig 1, 2 und 3 sind richtig 2, 3 und 4 sind richtig alle Antworten sind richtig

Frage 4 - Urologische Notfälle Welche der folgenden Aussagen zur Behandlung des stumpfen Hodentraumas treffen zu? Antworten: Die Sonographie des Hodens nach stumpfem Hodentrauma lässt eine verlässliche Diagnose zu und reicht zum Ausschluss einer Hodenruptur aus. Die konservative Therapie einer Hämatozele des Hodens führt im Vergleich zur frühzeitigen Hodenfreilegung zu einer geringeren Anzahl von Orchiektomien. Nach stumpfem Hodentrauma sollte bei Verdacht auf eine Hodenruptur der Hoden operativ freigelegt werden. Bei unklaren Befunden nach stumpfem Hodentrauma ist eine operative Exploration des Hodens unerlässlich. 1 und 2 sind richtig 2 und 4 sind richtig 2 und 3 sind richtig 3 und 4 sind richtig 2 und 4 sind richtig

Antwort 3 - Kinderurologie Der Befund einer benignen zystischen intratestikulären Raumforderung ist in der Zeit hochauflösender Sonographie nicht selten ein Zufallsbefund. Häufig werden testikuläre Raumforderungen mit Malignität assoziert, so dass trotz endgültiger gutartiger Histologie eine inguinale Orchiektomie erfolgt. Ihre Prävalenz bei erwachsenen Männern beträgt zwischen 2 und 5 % (U.C. Lock et el.: Zystische Raumforderungen des Hodens. Aktuel Urol 31; 2000: 353-358). Bei Kleinkindern und Säuglingen sind sie wesentlich seltener. Oft ist die Differenzialdiagnose, insbesondere die Abgrenzung zu malignen Keimzelltumoren, schwierig. Die differenzialdiagnostische Unsicherheit führt in der Regel zur explorativen inguinalen Freilegung. Voraussetzung für ein primär organerhaltendes Vorgehen ist die zweifelsfreie Diagnose eines benignen zystischen Tumors, wobei die Enukleationsreaktion in Abhängigkeit von der Schnellschnitthistologie anzustreben ist. Die Pathogenese kongenitaler intratestikulärer Zysten ist unklar, diskutiert werden u.a. mesotheliale Einschlüsse. Aufgrund der möglichen Wachstumstendenz der Zyste und der damit potenziellen Druckschädigung des Hodenparenchyms ist bei Säuglingen mit diagnostizierten intraparenchymatösen Hodenzysten bei sonographisch nachgewiesener Volumenzunahme eine Enukleation indiziert. Antwort E ist richtig Bezug: C. Schmidt et al.: Intratestikuläre Hodenzysten im Säuglingsalter - Fallbericht und Literaturübersicht. Seite 179

Antwort 4 - Urologische Notfälle Wie die Autoren der vorliegenden Arbeit hervorheben, ist die Therapie des stumpfen Hodentraumas nicht einheitlich. Insbesondere der fehlende Nachweis einer Hodenruptur wird von einigen wenigen Autoren als Anhalt für eine mögliche konservative Therapie angesehen. Jedoch ist die Unterscheidung zwischen intra- oder extratestikulärer bzw. Hodenkontusion oder -ruptur ohne operative Freilegung nur selten eindeutig zu stellen. Bei Verdacht auf eine Hodenruptur ist die Therapieempfehlung unzweifelhaft: zügige Freilegung des Hodens, Ausräumung des Hämatoms und Rekonstruktion der Tunica albuginea. Entscheidend für die Erhöhung der Wahrscheinlichkeit der Hodenerhaltung ist hierbei möglichst zeitnah zum Unfallereignis die operative Versorgung durchzuführen. Da bis zum jetzigen Zeitpunkt kein bildgebendes Verfahren existiert, welches mit Sicherheit eine Hodenruptur nach stumpfem Hodentrauma ausschließt bzw. nachweist, ist bei unklaren Fällen, ähnlich wie bei der Hodentorsion vs. Epididymitis, die Freilegung zwingend erforderlich. Bei vernachlässigbar geringer Komplikationsrate erreicht man eine 100 %ige Diagnosesicherheit. Auch die Verwendung von CT oder MRT hat bei unklaren Fällen zu keiner entscheidenden Sicherheit in der Diagnose geführt (Muglia et al.: Magnetic resonance imaging of scrotal diseases: when it makes the difference. Urology 59; 2002: 419-423). Zwar ist die konservative Therapie eines Hämatoms des Hodens nach stumpfem Hodentrauma ohne Nachweis einer Hodenruptur zulässig, jedoch sollte aufgrund der Gefahr einer übersehenen Ruptur der Kapsel bei geringstem Verdacht die Freilegung durchgeführt werden (s.a. EAU-Guidlines on Urological Traumas pp. 64-65). Antwort D ist richtig Bezug: B. Fahlbusch et al.: Stumpfes Hodentrauma - wann konservative, wann operative Behandlung?Seite 176