Fragen für den Facharzt

Frage 1 - Onkologie Welche der folgenden Aussagen zu Organgröße und Progressionsrisiko beim organbegrenzten Nierenzellkarzinom treffen zu? Eine Tumorgröße von mehr als 5 cm ist nach Merseburger et al. mit dem höchsten relativen Risiko für ein tumorabhängiges Versterben aufgrund einer Tumorprogression verbunden. Das Risiko für tumorabhängigen Tod korreliert eng mit dem max. Tumordurchmesser. Bei einem Tumordurchmesser < 3 cm ist die Wahrscheinlichkeit einer metastatischen Ausbreitung sehr gering. Bei einer Tumorgröße < 2,5 cm konnten die Autoren in keinem Fall eine ipsi- oder kontralaterale Nebennierenmetastase nachweisen. Antworten: 1 und 2 sind richtig 2 und 4 sind richtig 2 und 3 sind richtig 1, 2 und 3 sind richtig alle Antworten sind richtig

Frage 2 - Kinderurologie Welche der folgenden Aussagen zum kongenitalen präpubischen Sinus (KPS) treffen zu? Ein KPS ist als ein blind endender Fistelgang, der von der Mittellinie der Genitalregion ausgeht. Immunhistochemische Färbungen zeigen eindeutig, dass die Gangstrukturen oftmals von Plattenepithel ausgekleidet sind. Möglicherweise handelt es sich beim KPS um eine unvollständige urethrale Duplikatur. Die Exzision des KPS ist die Therapie der Wahl. Antworten 1 und 2 sind richtig 1, 2 und 4 sind richtig 1, 2 und 3 sind richtig 1, 3 und 4 sind richtig alle Antworten sind richtig

Antwort 1 - Onkologie Trotz mehrerer Modifikationen des TNM-Systems bezüglich des T1-Stadiums beim Nierenzellkarzinom besteht bis heute Uneinigkeit über die Tumorgröße, die am besten zwischen Tumoren mit hohem bzw. geringem Progressionsrisiko unterscheidet. Mehrere publizierte Arbeiten legen diesen Cut-off-Wert bei 4 cm bzw. > 5 cm. Die von Merseburger et al. vorgestellten Daten zeigen, dass eine Tumorgröße > 5 mit dem höchsten relativen Risiko für tumorabhängigen Tod assoziiert ist. Der Tumordurchmesser korreliert, neben Lymphknotenmetastasen, Fernmetastasen u.a., sehr eng mit der Überlebensrate und eignet sich daher als bester Prädiktor des Progressionspotentials von Nierenzellkarzinomen mit lokal begrenztem Wachstum. Bei Tumoren < 3 cm ist die Wahrscheinlichkeit einer Metastase sehr gering. So fanden die Autoren bei Tumoren < 2,5 cm keine ipsi- oder kontralaterale Nebennierenmetastasen. Die letzte Modifikation des TNM-Systems legte den Cut-off-Wert für die Tumorgröße bei 4 cm fest. Sollten sich die Werte von Merseburger et al. und anderen Gruppen bestätigen, so wird sicherlich in der Zukunft eine erneute Modifikation der T1-Stadieneinteilung der Nierenzellkarzinome notwendig sein. Antwort E ist richtig. Bezug: Merseburger et al.: Welche Tumorgröße korreliert am besten mit dem Progressionsrisiko lokal organbegrenzter Nierenzell-karzinome? Seite 469

Antwort 2 - Kinderurologie Beim KPS handelt sich um einen blind endenden Fistelgang, der im Bereich der Mittellinie von der Oberfläche des Genitaltraktes ausgeht. Aufgrund des Verlaufes und der Lage der Mündung der Gangstruktur werden 3 Typen unterschieden. Ätiologisch wird als Ursache eine unvollständige urethrale Duplikatur vermutet. In der Zusammenschau der Literatur überwiegt die Auffassung, dass der präpubische Sinus eine Fistel des primitiven urogenitalen Sinus darstellt. Dafür spricht auch, dass die immunhistochemischen Untersuchungen nahezu ausschließlich Urothelbesatz entsprechend dem Epithel der Harnröhre im Fistelgang nachweisen konnten. Die einzig bekannte Therapie besteht in der vollständigen Exzision der Gangstruktur. Antwort D ist richtig. Bezug: Balster et al.: Kongenitaler präpubischer Sinus: Ätiologie und Therapie. Seite 484

Frage 3 -Steintherapie Bitte prüfen Sie die folgenden Aussagen auf ihre Richtigkeit: Bei der Harnsteinzertrümmerung durch ESWL kann durch eine Erhöhung der Stoßwellenanzahl von 50 auf 200 (bei gleich bleibender Stoßwellenintensität) der maximale Äquivalent-Durchmesser nahezu halbiert werden, bleibt bei einer Erhöhung der Stoßwellenanzahl von 50 auf 200 (bei gleich bleibender Stoßwellenintensität) der minimale Äquivalent-Durchmesser nahezu gleich, können durch eine Erhöhung der Stoßwellenanzahl von 50 auf 200 (bei gleich bleibender Stoßwellenintensität) die gezählten Fragmente um ca. 40 % zunehmen, kann die Effektivität durch das Sieb-Verfahren abgeschätzt werden, ist davon auszugehen, dass die Anzahl der Stoßwellen für die Desintegration der Steine wichtiger ist als die Generatorspannung. Antworten: 1 und 4 sind richtig 1,3 und 4 sind richtig 2 und 5 sind richtig 1-4 sind richtig Alle Antworten sind richtig

Frage 4 - Fornix-Ruptur Welche der folgenden Aussagen sind zutreffend? Die Fornix-Ruptur stellt mit ca. 30 % aller obstruktiven Nephropathien ein relativ häufiges Ereignis im klinischen urologischen Alltag dar. Die Fornix-Ruptur wird in nahezu 100 % symptomatisch auffällig. Auch bei milden Verläufen mit sterilem Urin ist eine chirurgische Intervention indiziert. Ca. 10 % aller perirenaler Abszesse sind Folge einer Extravasation von infiziertem Urin infolge einer Fornix-Ruptur. Antworten: 1 und 4 sind richtig 2 und 3 sind richtig 1,2 und 4 sind richtig nur 4 ist richtig alle Antworten sind richtig

Antwort 3 -Steintherapie Antworten 1-3: An standardisierten künstlichen Struvit-Steinen (BON(N)-Stones) konnte gezeigt werden, dass bei gleicher Stoßwellenintensität und einer Erhöhung der Stoßwellenanzahl die Anzahl der gezählten Fragmente von durchschnittlich 2400 auf 3400 gesteigert werden konnte. Gleichzeitig nahm der maximale Äquivalent-Durchmesser von durchschnittlich 3600 auf 2400 ab, wobei der minimale Äqivalent-Durchmesser gleich blieb 1. Antwort 4: Das Sieb-Wäge- und das Sieb-Zähl-Verfahren sind Techniken, bei denen die zu untersuchenden Teilchen mittels Analysesieben in Größe und Anzahl untersucht werden können. Hierbei werden Maschenweiten von bis zu 1 bis 0,2 mm eingesetzt 2. Antwort 5: Sarica et al. konnten 1997 an einem standardisierten Modell zeigen, dass kein signifikanter Unterschied zwischen dem kV-Wert und dem Ausmaß der Desintegration besteht. Darüber hinaus konnten sie zeigen, dass die Stoßwellenanzahl die Desintegrationsrate erhöht und dass eine Stoßwellen-Applikation von zwei unterschiedlichen Winkeln aus zu einem signifikanten Zuwachs der Desintegrationsrate führt 3. Antwort E ist richtig. Bezug: Heimbach et al.: Eine neue Methode zur Evaluation der Steinfragmentation nach ESWL. Seite 453

Antwort 4 -Fornix-Ruptur Die Fornix-Ruptur, eine Sonderform der obstruktiven Nephropathie, stellt im klinischen urologischen Alltag ein eher seltenes und/oder selten diagnostiziertes Ereignis dar (Antwort 1 ist falsch), da nach Desobstruktion des oberen Harntraktes in milden Fällen die Ruptur nicht klinisch auffällig wird (Antwort 2 ist falsch). Voraussetzung für einen milden Verlauf, welcher ein konservatives Procedere rechtfertigt, ist die Sterilität des Urins (Antwort 3 ist falsch). War der Harn hingegen infiziert, so besteht Gefahr einer hoch fieberhaften bis septischen Pyelonephritis und der perirenalen Abszedierung. Ungefähr 10 % aller perirenaler Abszesse werden auf Harnextravasation infolge Fornix-Rupturen zurückgeführt (Antwort 4 ist richtig). Antwort D ist richtig. Bezug: Bannowsky A et al.: Die iatrogene Fornix-Ruptur nach endoskopischer Steinextraktion mittels Ureterorenoskopie. Seite 488

Literatur

• 1 Heimbach D, Munver R, Zhong P, Jacobs J, Hesse A, Muller SC, Preminger GM. J Urol. 2000;  164 537-544
• 2 Lobentanzer H, Neubrand M, Hermeking H, Sauerbruch T. Clin Invest. 1993;  71 882-887
• 3 Drestler SP. J Urol. 1998;  139 1124-1127
• 4 Olbert P, Weber J, Hegele A, Varga Z, Heidenreich A, Hofmann R. Urology. 2003;  61 55-59
• 5 Heimbach D, Jacobs D, Müller SC, Hesse A. Eur Urol. 2000;  38 621-626
• 6 Loske AM, Prieto FE. J Endourol. 2002;  16 273-280
• 7 Sarica K, Isikay L, Kilic S, Kosar A, Yaman O, Muftuoglu YZ, Suzer O. Int Urol Nephrol. 1997;  29 281-286