Endoskopische Mukosaresektion eines Ösophagusfrühkarzinoms bei Leberzirrhose und Ösophagusvarizen

Zusammenfassung

Die chirurgische Therapie für das Ösophaguskarzinom im Stadium I mit Infiltration der Mukosa wird inzwischen zunehmend von minimalinvasiven Therapiealternativen abgelöst. Bei Submukosakarzinomen gilt jedoch nach wie vor aufgrund der Lymphknotenmetastasierung in ca. 40 % der Fälle die Ösophagusresektion mit Lymphadenektomie als Standardtherapie. Anhand des vorliegenden Falls einer 71-jährigen Patientin mit Ösophagusvarizen bei äthyltoxischer Leberzirrhose und daher inoperablem Ösophagusfrühkarzinom wird der schwierige Entscheidungsprozess zwischen der Durchführung einer endoskopischen Mukosaresektion (EMR) und photodynamischen Therapie (PDT) beschrieben.

Hauptargumente gegen eine PDT waren zum einen die je nach verwendetem Sensibilisator limitierte Eindringtiefe, Lebertoxiziät, hohe Strikturrate und lange Lichtempfindlichkeit sowie die nicht vorhersehbaren Auswirkungen bei bestehenden Ösophagusvarizen mit deutlich gesteigertem Blutungsrisiko. Limitierend für die Durchführung einer EMR erschienen neben dem Vorhandensein einer nach dem endosonogaphischen Befund eher submukosalen Läsion weiterhin noch die bestehenden Ösophagusvarizen 1. - 2. Grades sowie die aufgrund der reduzierten Lebersyntheseleistung eingeschränkte Blutgerinnung mit insgesamt deutlich erhöhtem Blutungsrisiko. Unter Abwägung der Vor- und Nachteile der genannten Verfahren wurde schließlich nach Varizenligierung eine EMR durchgeführt, wobei der Tumor (Carcinoma in situ mit Übergang in ein T1-Karzinom) im Gesunden ohne signifikante Blutung abgetragen werden konnte. Nach 3 Monaten erfolgte nochmals eine großflächige Mukosektomie bei erneutem Nachweis eines Carcinoma in situ sowie geringgradiger intraepithelialer Neoplasie. Die engmaschigen Verlaufskontrollen über nun insgesamt 18 Monate zeigten leichtgradige intraepitheliale Neoplasien bei subjektivem Wohlbefinden der Patientin.

Abstract

Squamous cell carcinomas account for more than 80 % of esophageal malignancies in Germany. Alcohol and tobacco smoke are two of the most important risk factors. In superficial esophageal squamous cell carcinoma, endoscopic mucosal resection (EMR) is a very useful and effective treatment modality. However, in patients with submucosal esophageal cancer, radical esophageal resection is regarded as the gold standard for treatment at present. We report the case of a 71-year-old female patient with alcohol-induced liver cirrhosis with esophageal varices and a - therefore inoperable - early esophageal squamous cell carcinoma. Photodynamic therapy (PDT) using 5-aminolevulinic acid (5-ALA) seemed not to be an effective treatment modality due to its limited penetration depth (< 2 mm) and the liver toxicity of 5-ALA. PDT using Photofrin® with a higher penetration depth seemed to be associated with a high risk of bleeding due to the esophageal varices. Furthermore, this sensitizer is associated with a high rate of strictures and a long-lasting skin sensitivity. In contrast, arguments against an endoscopic mucosal resection (EMR) were endosonographically suspected submucosal tumor growth and a high risk of bleeding. Nevertheless, with respect to the lack alternatives we decided to perform an EMR after ligation of esophageal varices. The tumor could be resected in sano without major bleeding complication. Histology demonstrated a carcinoma in situ without submucosal invasion. After 3 months a second EMR was necessary due to recurrence. Meanwhile after a follow-up period of 18 months only low grade intraepithelial neoplasia without macroscopically suspicious lesions was observed.

Schlüsselwörter

Endoskopische Mukosaresektion - photodynamische Therapie - Ösophagusfrühkarzinom - Ösophagusvarizen

Key words

Endoscopic mucosal resection - photodynamic therapy - early esophageal cancer - esophageal varices

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