Endoskopische Mukosaresektion eines Ösophagusfrühkarzinoms bei Leberzirrhose und Ösophagusvarizen

Zusammenfassung

Die chirurgische Therapie für das Ösophaguskarzinom im Stadium I mit Infiltration der Mukosa wird inzwischen zunehmend von minimalinvasiven Therapiealternativen abgelöst. Bei Submukosakarzinomen gilt jedoch nach wie vor aufgrund der Lymphknotenmetastasierung in ca. 40 % der Fälle die Ösophagusresektion mit Lymphadenektomie als Standardtherapie. Anhand des vorliegenden Falls einer 71-jährigen Patientin mit Ösophagusvarizen bei äthyltoxischer Leberzirrhose und daher inoperablem Ösophagusfrühkarzinom wird der schwierige Entscheidungsprozess zwischen der Durchführung einer endoskopischen Mukosaresektion (EMR) und photodynamischen Therapie (PDT) beschrieben.

Hauptargumente gegen eine PDT waren zum einen die je nach verwendetem Sensibilisator limitierte Eindringtiefe, Lebertoxiziät, hohe Strikturrate und lange Lichtempfindlichkeit sowie die nicht vorhersehbaren Auswirkungen bei bestehenden Ösophagusvarizen mit deutlich gesteigertem Blutungsrisiko. Limitierend für die Durchführung einer EMR erschienen neben dem Vorhandensein einer nach dem endosonogaphischen Befund eher submukosalen Läsion weiterhin noch die bestehenden Ösophagusvarizen 1. - 2. Grades sowie die aufgrund der reduzierten Lebersyntheseleistung eingeschränkte Blutgerinnung mit insgesamt deutlich erhöhtem Blutungsrisiko. Unter Abwägung der Vor- und Nachteile der genannten Verfahren wurde schließlich nach Varizenligierung eine EMR durchgeführt, wobei der Tumor (Carcinoma in situ mit Übergang in ein T1-Karzinom) im Gesunden ohne signifikante Blutung abgetragen werden konnte. Nach 3 Monaten erfolgte nochmals eine großflächige Mukosektomie bei erneutem Nachweis eines Carcinoma in situ sowie geringgradiger intraepithelialer Neoplasie. Die engmaschigen Verlaufskontrollen über nun insgesamt 18 Monate zeigten leichtgradige intraepitheliale Neoplasien bei subjektivem Wohlbefinden der Patientin.

Abstract

Squamous cell carcinomas account for more than 80 % of esophageal malignancies in Germany. Alcohol and tobacco smoke are two of the most important risk factors. In superficial esophageal squamous cell carcinoma, endoscopic mucosal resection (EMR) is a very useful and effective treatment modality. However, in patients with submucosal esophageal cancer, radical esophageal resection is regarded as the gold standard for treatment at present. We report the case of a 71-year-old female patient with alcohol-induced liver cirrhosis with esophageal varices and a - therefore inoperable - early esophageal squamous cell carcinoma. Photodynamic therapy (PDT) using 5-aminolevulinic acid (5-ALA) seemed not to be an effective treatment modality due to its limited penetration depth (< 2 mm) and the liver toxicity of 5-ALA. PDT using Photofrin® with a higher penetration depth seemed to be associated with a high risk of bleeding due to the esophageal varices. Furthermore, this sensitizer is associated with a high rate of strictures and a long-lasting skin sensitivity. In contrast, arguments against an endoscopic mucosal resection (EMR) were endosonographically suspected submucosal tumor growth and a high risk of bleeding. Nevertheless, with respect to the lack alternatives we decided to perform an EMR after ligation of esophageal varices. The tumor could be resected in sano without major bleeding complication. Histology demonstrated a carcinoma in situ without submucosal invasion. After 3 months a second EMR was necessary due to recurrence. Meanwhile after a follow-up period of 18 months only low grade intraepithelial neoplasia without macroscopically suspicious lesions was observed.

Endoskopische Mukosaresektion - photodynamische Therapie - Ösophagusfrühkarzinom - Ösophagusvarizen

Endoscopic mucosal resection - photodynamic therapy - early esophageal cancer - esophageal varices

Literatur

• 1 Bareiß D, Stabenow R, Müller R. et al . Aktuelle Epidemiologie des Ösophaguskarzinoms und des Kardiakarzinoms in Deutschland.  Dtsch Med Wochenschr. 2002;  127 1367-1374
• 2 Lagergren J, Bergstrom R, Lindgren A. et al . The role of tobacco, snuff and alcohol use in the aetiology of cancer of the oesophagus and gastric cardia.  Int J Cancer. 2000;  85 340-346
• 3 Fujita H, Sueyoshi S, Yamana H. et al . Optimum treatment strategy for superficial esophageal cancer: endoscopic mucosal resection versus radical esophagectomy.  World J Surg. 2001;  25 424-431
• 4 Chen L, Hu C, Ghadirian P. et al . Early detection of esophageal squamous cell carcinoma and its effects on therapy: an overview.  Dis Esophagus. 1999;  12 161-167
• 5 Hölscher A, Becker K, Höfler H. et al . Plattenepithel-Frühcarcinom des Ösophagus - Multizentrizität, Metastasierungsmuster und Prognose.  Chirurg. 1996;  67 357-361
• 6 Averbach A, Akbarov A, Sidel T. et al . Results of curative therapy for esophageal cancer in a community training hospital.  Int Surg. 2002;  87 31-37
• 7 Hölscher A, Bollschweiler E, Schneider P. et al . Early adenocarcinoma in Barrett’s esophagus.  Br J Surg. 1997;  84 1470-1473
• 8 Birkmeyer J, Stukel T, Siewers A. et al . Surgeon volume and operative mortality in the United States.  N Engl J Med. 2003;  349 2159-2161
• 9 Jung M, Kiesslich R. Chromoendoscopy and intravital staining techniques.  Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol. 1999;  13 11-19
• 10 Fagundes R, de Barros S, Pütten A. et al . Occult dysplasia is disclosed by Lugol chromoendoscopy in alcoholics at high risk for squamous cell carcinoma of the esophagus.  Endoscopy. 1999;  31 281-285
• 11 Ell C, May A, Gossner L. et al . Endoscopic mucosal resection of early cancer and high-grade dysplasia in Barrett’s esophagus.  Gastroenterology. 2000;  118 670-677
• 12 May A, Gossner L, Pech O. et al . Local endoscopic therapy for intestinal high-grade neoplasia and early adenocarcinoma in Barrett’s oesophagus: acute-phase and intermediate results of a new treatment approach.  Eur J Gastroenterol Hepatol. 2002;  14 1085-1091
• 13 Yamada Y, Momma K, Yoshida M. et al . Endoscopic mucosal resection (EMR) for early esophageal cancer with esophageal varices.  Gastrointest Endosc. 2002;  55 AB224
• 14 Tian M, Qui S, Ki Q. Preliminary results of hematoporphyrin derivative-laser treatment for 13 cases of early esophageal carcinoma.  Adv Exp Med Biol. 1985;  193 21-25
• 15 Fujimaki M, Nakayama K. Endoscopic treatment of superficial esophageal cancer.  Semi Surg Oncol. 1986;  2 248-256
• 16 Tajiri H, Daikuzono M, Joffe S. Photoradiation therapy in early gastrointestinal cancer.  Gastrointest Endosc. 1987;  33 88-90
• 17 Hayata Y, Kato H, Konaka C. Laser endoscopy in photodynamic therapy.  Chirurg. 1988;  59 81-89
• 18 Okunata T, Kato H, Konata C. Photodynamic therapy of esophageal carcinoma.  Surg Endosc. 1990;  4 150-153
• 19 Calzavara F, Tomio L, Corti L. Oesophageal cancer treated by photodynamic therapy alone or followed by radiation therapy.  J Photochem Photobiol. 1990;  6 167-174
• 20 Sibille A, Lambert R, Souquet J. et al . Long-term survival after photodynamic therapy for esophageal cancer.  Gastroenterology. 1995;  108 337-344
• 21 Grosejan P, Wagnieres G, Fontolliet C. Clinical photodynamic therapy of superficial cancer in the oesophagus and the bronchi: 514 nm compared with 630 nm light irradiation after sensitization with Photofrin II.  Br J Cancer. 1996;  77 1989-1995
• 22 Savary J, Grosjean P, Monnier P. et al . Photodynamic therapy of early squamous cell carcinomas of the esophagus: a review of 31 cases.  Endoscopy. 1998;  30 258-265
• 23 Messmann H, Szeimies R, Bäumler W. et al . Enhancement of PDT effect in patients with esophageal cancer by laser light fractionation.  Endoscopy. 1997;  29 275-280
• 24 Beejay U, Christodoulou D, Rasul I. et al . Photodynamic therapy of high grade dysplasia/intramucosal carcinoma in Barrett’s esophagus: 38 months’ follow up.  Gastrointest Endosc. 2002;  55 AB208
• 25 Wolfsen H. Photodynamic therapy for dysplastic Barrett’s esophagus and mucosal esophageal adenocarcinoma.  Gastrointest Endosc. 2002;  55 AB206
• 26 Wang K, Wong K ee Song LM, Buttar N. et al . Long-term follow-up after photodynamic therapy (PDT) for Barrett’s esophagus.  Gastrointest Endosc. 2002;  55 AB100
• 27 Regula J, Robert A M, Gorchein A. et al . Photosensitisation and photodynamic therapy of oesophageal, duodenal and colorectal tumours using 5-aminolevulinic acid induced protoporphyrin IX- a pilot study.  Gut. 1995;  36 67-75
• 28 Ido K, Yamamoto H, Kawamoto C. et al . Esophageal varices obliterated by photodynamic therapy for coexisting early esophageal carcinoma.  Gastrointest Endosc. 1997;  45 420-423
• 29 Nagamine N, Ido K, Saihuku K. et al . Photodynamic effects on rabbit auricular veins after photosensitization with porfimer sodium: implications of the results with respect to the treatment of esophageal varices with photodynamic therapy.  Gastrointest Endosc. 2002;  55 420-424
• 30 Van Dam J. Endosonographic evaluation of the patient with esophageal cancer.  Chest. 1997;  112 (4 Suppl) 184S-190S. Review
• 31 Kawano T, Ohshima M, Iwai T. Early esophageal carcinoma: endoscopic ultrasonography using the Sonoprobe.  Abdom Imaging. 2003;  28 477-485