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DOI: 10.1055/s-2004-814363
Vergleich zwischen TCI-TIVA, manueller TIVA und balanzierter Anästhesie während stereotaktischer Gewebsentnahme in der Neurochirurgie
Comparison Between TCI-TIVA, Manual TIVA and Balanced Anaesthesia for Stereotactic Biopsy of the BrainPublication History
Publication Date:
19 April 2004 (online)
Zusammenfassung
Ziel: Die totale intravenöse Anästhesie ist ein Verfahren, das sich wegen der schnellen Rückkehr der psychomotorischen Funktionen einer zunehmenden Beliebtheit erfreut. In der vorliegenden Studie sollte geprüft werden, ob Vor- oder Nachteile zwischen zwei verschiedenen TIVA-Methoden mit Propofol und Remifentanil gegenüber einer konventionellen balanzierten Anästhesie mit Methohexital, Sevofluran und Remifentanil bestehen. Patienten und Methoden: 51 Patienten der Neurochirurgischen Klinik, die sich einer stereotaktischen Gewebsentnahme bei zerebralen Prozessen unterziehen mussten und die mit der Durchführung der Studie einverstanden waren, wurden nach der Erlaubnis durch die Ethikkommission unserer Klinik randomisiert und einfach blind in drei Gruppen eingeteilt: Gruppe 1 (TCI-TIVA) erhielt eine totale intravenöse Anästhesie, bei der Propofol mittels Target-controlled Infusion (TCI) verabreicht wurde, bei Gruppe 2 (MAN-TIVA) wurde Propofol manuell über eine Spritzenpumpe gegeben. In der Gruppe 3 (BAL-SEVO) wurde die Narkose mit Methohexital induziert und mit Sevofluran weitergeführt. In allen drei Patientenkollektiven wurde Remifentanil kontinuierlich als Analgetikum gegeben. Die Narkosetiefe wurde mit einem BIS-Monitor geprüft, ein Wert zwischen 40 und 50 wurde als adäquat betrachtet. Erfasst wurden Puls, sytolischer und diastolischer Blutdruck sowie die transkutane Sauerstoffsättigung vor Einleitung, nach Intubation, bei Beendigung der Narkotikazufuhr und nach Narkoseausleitung. Die Aufwachzeiten wurden gemessen. Weiter wurden die Zufriedenheit der Patienten, unbewusste und bewusste Erinnerung, unerwünschte Nebenwirkungen 60 min und 24 h nach Narkoseende erfragt. Therapiewürdige Veränderungen von Blutdruck oder Herzfrequenz wurden notiert und ausgewertet. Die Arzneimittelkosten der drei Verfahren wurden verglichen. Die Narkosen wurden von der gleichen Anästhesistin durchgeführt. Ergebnisse: Die Herzfrequenz fiel in allen drei Gruppen im Vergleich zum Ausgangswert ab. Dies war in der MAN-TIVA-Gruppe initial am ausgeprägtesten. Systolischer und diastolischer Blutdruck fielen in allen drei Gruppen nach Einleitung ab, in der BAL-SEVO-Gruppe war dieser Effekt erst am Ende der Narkose nachweisbar. Nach Beendigung der Narkose erreichten die ersten beiden Gruppen wieder ihre hämodynamischen Ausgangswerte, in der BAL-SEVO-Gruppe war der diastolische Druck nach Ausleitung signifikant höher. Die Anzahl der therapiebedürftigen hämodynamischen Störungen waren in Gruppe 1 am geringsten (2 vs. 7 bzw. 8), der Unterschied war jedoch nicht signifikant. Der Propofolverbrauch lag in Gruppe 1 signifikant höher. Ansonsten zeigten sich keine Unterschiede. Propofol-TCI zeigt wegen der sehr guten Steuerbarkeit und der beobachteten hämodynamischen Stabilität eine sehr gute Akzeptanz. Die Methode ist allerdings gegenüber der manuellen TIVA mit höheren Kosten verbunden (18,85 €/h vs. 12,50 €/h). Die kostengünstigste Methode ist derzeit (Mai 2003) die Durchführung einer manuellen TIVA. Als teuerstes Verfahren während der ersten Stunde erwies sich die balanzierte Anästhesie mit Sevofluran (23,90 €), wobei als Induktionshypnotikum das relativ teuere Methohexital gegeben worden war. Schlussfolgerung: Alle drei Methoden zeigten sehr wenig unerwünschte Nebenwirkungen, insbesondere kam es nur in zwei Fällen zu Übelkeit und in keinem zu Erbrechen. Wir führen das auf den Verzicht auf Lachgas, die Gabe von Dexamethason und die Verwendung von Remifentanil als perioperatives Analgetikum zurück. Vom Aspekt der Patientensicherheit sind alle drei Verfahren als sicher und gut durchführbar einzustufen. Benutzt man neuere TCI-Systeme, die ohne Applikator-Sets benutzt werden können (z. B. fm-controller, Fa. Braun, Melsungen), liegen die Kosten der TCI-TIVA im Rahmen der manuellen TIVA.
Abstract
Purpose: Total intravenous anaesthesia (TIVA) is increasingly used in diagnostic surgery such as stereotactic biopsy of the brain. TIVA could lead to a faster recovery of cerebral function, which may lead to a better behavior and advantages in the postoperative management. The aim of this prospective, single-blind study was to compare the hemodynamics, the postoperative recovery period, the side-effects and the need for additional cardiovascular medication during and after the operation between the three study groups. Patients and Methods: After giving informed consent and approval by the ethical committee of our hospital, 51 patients (ASA I and II) undergoing stereotactic biopsy of a brain tumor were randomized to receive either propofol via the TCI-system (group 1: TCI-TIVA), propofol by a manual technique (group 2: MAN-TIVA) or methohexitone-sevoflurane (group 3: BAL-SEVO). Remifentanil was used as the analgetic component in all groups. Systolic and diastolic blood pressure, heart rate und transcutaneous oxigen saturation were noted before and after induction and before and after the end of anaesthesia. The time until return of complete orientation relative to person, location and time were measured. The patients' ranking of their satisfaction with the anaesthesia was questioned 60 min and 24 hours after the end of the procedure (VAS). Undesirable side-effects (i. e. PONV, shivering, pain, dysphoria, tiredness) were noted, whenever they occured. The number of hemodynamic interventions by the anaesthesiologist was counted, and the total doses of remifentanil and propofol were quoted. Depth of anaestesia was monitored by using a BIS-system, a range between 40 and 50 was thought to be adequate. Besides this, the total doses of remifentanil, propofol and sevoflurane were ruled out and the costs of the three regimens were ranked. Results: Heart rate dropped markedly in all groups with a maximum in the TIVA-collective. Systolic and diastolic pressure also fell in the groups. In the SEVO-group, the difference was statistically significant only at the end of anaesthesia. After extubation, the three groups reached their hemodynamic starting-point with a slight overshoot in the SEVO-group. The number of required hemodynamic interventions was two (TCI-TIVA) vs. 7 (MAN-TIVA) vs. 8 (BAL-SEVO) in each group, respectively. The difference scarcely failed to get significance. The remifentanil requirements were similar between the collectives, group 1 needed more propofol per time than group 2. The number of side-effects was very little after the different regimens. There were no differences with regard to the other measured parameters between the groups. The use of TCI-TIVA was more expensive than manual TIVA (18,85 € vs. 12,50 €). Surprisingly, balanced anaesthesia using Sevoflurane was the most expensive method during the first hour, mainly due to the use of methohexitone as the induction agent (23,90 €). Conclusions: Each of the three techniques compared in our study is suitable for anaesthesia in diagnostic neurosurgery. Since fast recovery of vigilance is important to justify the neurological outcome, none of the methods seems to be superior to the others. The hemodynamics were largely stable with a strong trend towards minor necessity for hemodynamic intervention in the TCI-TIVA group. This is also the best method from the subjective point of view of the anaesthesiologist due to the easy handling and the low number of interventions. The use of newer TCI-systems (e. g. fm-controller, Braun, Melsungen) not operating with special application syringes will cheapen TCI-TIVA.
Schlüsselwörter
Propofol - Target-controlled Infusion - Neuroanästhesie - totale intravenöse Anästhesie - Sevofluran
Key words
Propofol - target-controlled infusion - neurosurgical anaesthesia - total intravenous anaesthesia - Sevoflurane
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Dr. Birgit Weninger
Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin der Ludwig-Maximilians-Universität München
Marchioninistraße 15 · 81377 München
Email: ernst.weninger@med.uni-muenchen.de