Die notfallmedizinischen „Highlights” der vergangenen Monate - Schädel-Hirn-Trauma, Polytrauma und Kreislaufstillstand

Zusammenfassung

Bei der Durchsicht der notfallmedizinischen Publikationen der vergangenen Monate in internationalen medizinischen Zeitschriften konnten zahlreiche neue, klinisch wichtige Ergebnisse identifiziert werden. So ist bei Schädel-Hirn-Trauma die Anwendung hypertoner Lösungen möglich, ohne dass jedoch das Langzeitergebnis wesentlich verbessert wird. Wichtig erscheint die prähospitale Kapnometrie, da ansonsten bis zu 40 % aller beatmeten Patienten hypoventiliert werden. Eine Studie an 200 Patienten mit prähospitalem Kreislaufstillstand zeigt, dass in einer Subgruppe ein besseres Überleben (14 % vs. 2 %) erreicht wurde, wenn bei einer Anfahrtszeit der Ambulanz von > 5 min vor der ersten Defibrillation zunächst für 3 min konventionell reanimiert wurde, um das Herz zu reperfundieren. Bei einer Kombination von ACD („active compression decompression”)-CPR mit einem speziellen Beatmungsventil („inspiratory impedance threshold device”, ITD), das keine passive Inspiration zulässt, kann ein signifikant besseres Überleben bis 24 h erreicht werden. Ein solches Ventil führt zu einem verstärkten Blutrückstrom zum Herzen. Hochdosiertes Adrenalin führte bei intrahospitaler CPR bei Kindern nicht zu einer Verbesserung, sondern eher zu einer Verschlechterung der Überlebensrate. Im Vergleich zwischen einem englischen Rettungssystem ohne Notarzt und dem deutschen Rettungssystem ist u. a. die Überlebensrate nach prähospitalem Kreislaufstillstand mit Notarzt deutlich besser. Die europäische multizentrische Studie zum Vasopressin vs. Adrenalin als initialem Vasopressor bei der CPR an 1219 Patienten zeigte insgesamt identische Ergebnisse mit beiden Vasopressoren. Bei den Subgruppen mit Asystolie bzw. längerer CPR war Vasopressin überlegen. In weiteren Subgruppenanalysen waren die Gabe von Amiodaron und die Thrombolyse während der CPR mit einer besseren Überlebensrate assoziiert. Die Lyse während der Reanimation scheint die Rate der hämodynamischen Stabilisierung zu erhöhen, ohne mit einer erhöhten Blutungsrate assoziiert zu sein. In einem klaren Statement des „International Liaison Committee on Resuscitation” (ILCOR) wird die milde Hypothermie (Kühlung auf 32 - 34°C Körperkerntemperatur für 12 - 24 h nach Kreislaufstillstand kardialer Genese) nicht nur für bewusstlose Patienten mit Kammerflimmern als initialem prähospitalem Herzrhythmus, sondern auch für alle anderen erwachsenen Patienten (andere Herzrhythmen, intrahospitale CPR) nach Kreislaufstillstand definitiv empfohlen. In randomisierten klinischen Studien konnte so sehr eindrucksvoll das Überleben verbessert werden. Eine solche therapeutische Kühlung kann theoretisch nahezu überall auch mit einfachen Mitteln - wie der Infusion eiskalter Lösungen - durchgeführt werden.

Abstract

According to scientific publications focusing on emergency medicine and published in international journals in the past few months, new and clinically important results can be identified. In patients with severe head trauma (SHT), application of hypertonic solutions is possible; long term outcome, however, is not improved by this measure. Prehospital capnometry is important, because otherwise up to 40 % of all mechanically ventilated patients are hypoventilated. In a study in 200 patients with prehospital cardiac arrest and ventricular fibrillation as initial cardiac rhythm, subgroup analysis (alarm-response time > 5 min) showed an increase in survival rate (14 % vs. 2 %), if defibrillation was proceeded by 3 min of conventional cardiopulmonary resuscitation (CPR) for reperfusion. If ACD („active compression decompression”)-CPR is combined with a specific ventilatory valve („inspiratory impedance threshold device”, ITD) which does not allow passive inspiration, survival rate after cardiac arrest is increased for up to 24 h. Such a device facilitates an increase in venous return to the heart during decompression of the thorax. High-dose adrenalin for intrahospital CPR in children is not associated with better survival but with worse outcome. Comparison of an emergency medical service (EMS) system from U.K. with paramedics and a physician-staffed German EMS system demonstrated that survival rate following prehospital cardiac arrest is markedly increased with doctors on board. The European multicentre trial comparing vasopressin vs. adrenalin as first vasopressor during CPR in 1219 patients did not reveal any differences between both groups. In subgroup analyses of patients with asystoly and prolonged CPR, vasopressin was superior without being associated with a benefit on neurological outcome. Further subgroup analyses revealed beneficial effects of amiodarone and thrombolysis during CPR. Thrombolysis during CPR apears to be associated with an increased rate of haemodynamic stabilisation without increased risk of bleeding complications. In a very clear advisory statement, the ”International Liaison Committee on Resuscitation” (ILCOR) has recommended mild therapeutic hypothermia (i. e., cooling of cardiac arrest victims to 32 - 34°C central body temperature for 12 - 24 h following cardiac arrest of cardiac etiology) not only for unconciuous patients with ventricular fibrillation as initial prehospital rhythm, but also for all other adult patients (other rhythms, intrahospital CPR) following cardiac arrest. In randomised controlled clinical trials, this therapy has markedly improved survival rate and neurological outcome. Such therapeutic cooling can be initiated nearly everywhere and with simple methods - like the infusion of ice-cold cristalloid solutions.

Schlüsselwörter

Notfallmedizin - Schädel-Hirn-Trauma - Polytrauma - Kreislaufstillstand - kardiopulmonale Reanimation

Key words

Emergency medicine - severe head trauma - polytrauma - cardiac arrest - cardiopulmonary resuscitation

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