Ein interessanter Fall: Therapie nach der Roth-Philosophie

Bei der Patientin imponieren in der Frontalansicht eine leichte Asymmetrie, eine große untere Gesichtshöhe, ein gummy smile, vorstehende obere Frontzähne und ein unvollständiger Lippenschluss. Das Profil lässt eine schwere dentale und skelettale Fehlbisslage der Klasse II/1 erkennen. Die Weichteilanalyse nach Spradley ergab, dass die Oberlippe zwar richtig positioniert ist. Dies ist allerdings nur auf die vorstehenden oberen Frontzähne zurückzuführen. Die Unterlippe liegt zu weit hinten, das Kinn liegt ebenfalls zu weit hinten und die untere Gesichtshöhe ist zu groß.

Die intraoralen Ansichten zeigen, dass die Patientin den Unterkiefer nach vorne schiebt Die Patientin kann ihre Zahnreihen nur auf diese Weise schließen. Der Unterkiefer lässt sich leicht manipulieren und wenn er in die klinische Zentrik geführt wird, ergibt sich ein frontal weit offener Biss. Die oberen und die unteren Frontzähne stehen irregulär und sämtliche Zähne weisen deutliche Attritionen auf (Abb. [1 a-j]).

Abb. 1

Die Röntgenaufnahmen ergaben, dass der linke Kondylus disloziert in abgewinkelter Stellung verheilt ist. Der rechte Kondylus ist offensichtlich wiederhergestellt. Der Processus articularis erscheint verkürzt und die Oberfläche des Kondylus ist ebenso abgeflacht wie das Tuberculum articulare. Die Anfertigung von genauen Tomogrammen erwies sich bei dieser Patientin als sehr schwierig. Im Vergleich zwischen Orthopantomogramm und Tomogrammen wird jedoch ziemlich schnell klar, was mit den Kondylen geschehen ist (Abb. [2] [3]).

Abb. 2

Abb. 3

Abb. 4

Abb. 5

Abb. 6

Die chirurgische Behandlungsplanung (Surgical Treatment Objective, STO) zeigt uns, dass die Maxilla nach vorne versetzt werden muss, um die Oberlippe in eine optimale Position zu bringen, da die oberen Frontzähne retrahiert stehen. Gleichzeitig muss der Oberkiefer nach oben bewegt werden, damit der offene Biss mittels Autorotation des Unterkiefers geschlossen werden kann, wobei die Kondylen in zentrischer Position sein sollen. Außerdem ist eine Genioplastik zur Vorverlagerung des Kinns und zur Reduktion der unteren Gesichtshöhe erforderlich (Abb. [4] [5] [6]).

Was die Bewegung der Zähne anbelangt, müssen im Oberkiefer die beiden zweiten Prämolaren extrahiert und die Molaren um etwas über die Hälfte des gewonnenen Platzes nach vorne in die Extraktionslücke hineinbewegt werden. Im Unterkiefer werden die beiden ersten Prämolaren extrahiert und das frontale Segment wird durch fast die gesamte Extraktionslücke nach hinten bewegt, um die Mandibula möglichst weit nach vorne setzen zu können.

Bei diesem Fall arbeitete ich mit dem Kieferchirurgen Dr. G. William Arnett aus Santa Barbara, Kalifornien, zusammen. Nachdem die notwendigen zahnärztlichen Versorgungen durchgeführt und die Extraktionen vorgenommen worden waren, wurden auf sämtliche Zähne in beiden Kiefern vom zweiten Molaren bis zum zweiten Molaren die Apparaturen angebracht. Wir verwendeten für diesen Fall die GAC-Ovation-Roth-Apparatur mit .022'' slot. Dabei handelt es sich um eine echte dreidimensionale Straight-Wire-Apparatur (Abb. [7]).

Abb. 7

Wir begannen im Ober- und Unterkiefer mit .014′′ Sentalloy-Drähten (mittel). Nach sechs Wochen wurden dann diese Drähte durch .018′′ und .025′′ Bioforcedrähte ersetzt. Nach weiteren sechs Wochen kamen schließlich wärmebehandelte .019′′ × .025′′ Nickalloy-Bogendrähte zum Einsatz, die mit doppelten Keyhole loops versehen waren. Die Ligaturtechnik zur Aktivierung der Loops wurde von Dr. Hideo Suzuki aus Brasilien entwickelt. Diese Drähte verblieben bis zum vollständigen Schluss sämtlicher Lücken im Mund (Abb. [8]).

Abb. 8

Danach wurde die Speesche Kurve mit Hilfe von .021′′ × .025′′ Resolve-Beta-Titanium-Drähten ausgeglichen. Diese Drähte blieben etwa zwei Monate lang einligiert. Darauf folgten zuerst .021′′ × .025′′ Stahldrähte und schließlich .022′′ × .028′′ Stahldrähte, in die nichts außer der Bogenform eingebogen war (Abb. [9]).

Abb. 9

Drei Monate vor dem geplanten chirurgischen Eingriff erhielt die Patientin eine alle Zähne umfassende Aufbissschiene im Oberkiefer, mit einer Führung für die Schneide- und Eckzähne in Form einer Repositionsschiene. Diese Schiene wurde in regelmäßigen Abständen kontrolliert und so lange angepasst, bis die Kondylen stabilisiert waren. Die Schiene wurde 24 Stunden täglich getragen. Wenn die Kondylen stabilisiert sind, verschwindet die Auflockerung der Ligamente fast vollständig, was die korrekte Führung der Kondylen während des chirurgischen Eingriffes deutlich erleichtert (Abb. [10]).

Im Rahmen des kieferchirurgischen Eingriffs wurde im Oberkiefer eine Le Fort I-Osteotomie durchgeführt und die Maxilla nach vorne und oben verlagert. Im Unterkiefer wurde eine bilaterale sagittale Spaltosteotomie zur Vorverlagerung des Unterkiefers und eine Genioplastik durchgeführt. In den anterioren Bereichen von Maxilla und Mandibula wurden schließlich noch Drahtschlaufen im Knochen befestigt. Die Osteosynthese erfolgte mit semi-rigiden Platten. In diese Schlaufen wurden später starke Gummizüge eingehängt und die Patientin dazu angehalten, sobald als möglich aktiv gegen den Zug dieser Elastics zu arbeiten.

Abb. 10

Abb. 11

Abb. 12

Nach drei Monaten begann die abschließende Feineinstellung mit .021′′ × .025′′ mehrsträngigen verdrehten Drähten in beiden Kiefern. Diese Drähte verblieben für zwei Monate im Mund. Danach wurden die Apparaturen entfernt und die Patientin bekam einen echten Scharnierachsenpositioner, damit sich die Zähne in die optimale Interkuspidation bewegen konnten, während die Kiefergelenke in zentrischer Relation gehalten wurden.

Abb. 13

Die Patientin erholte sich rasch von dem chirurgischen Eingriff, es gab nur wenig Schwellung und die abschließende Justierung der Zähne verlief ohne Probleme. Zur Retention dient im Oberkiefer eine Aufbissschiene nach Art einer Repositionsschiene, die nachts getragen wird. Im Unterkiefer wurde ein Wraparound- Hawley-Retainer eingesetzt (Abb. [11] [12] [13] [14]).

Abb. 14

Auf den Fotografien ist deutlich zu erkennen, dass die Patientin starke Attritionen aufwies. In diesem Fall muss die Zahnstellung mit irgendeiner Art von Retainer stabilisiert werden, da die Höcker im Seitenzahnbereich fast vollständig verloren gegangen sind (Abb. [15] [16] [17]). Wir hoffen allerdings, dass sich die Patientin später noch zu einer bioästhetischen Sanierung entschließen kann.

Abb. 15

Abb. 16

Abb. 17

Die faziale Ästhetik ist ausgezeichnet und die Patientin ist sehr zufrieden (Abb. [18 a-f]). Für eine optimale dentale Ästhetik, für gute Funktionalität und Stabilität wären hier allerdings noch die entsprechenden restaurativen Maßnahmen durchzuführen. In Abb. [19 b] wurde ein bioästhetisches Lächeln hinein kopiert, um einen Eindruck davon zu vermitteln, welche Auswirkungen eine angemessene Sanierung des Gebisses in diesem Fall haben kann.

Abb. 18

Abb. 19

Ich hoffe, ich konnte mit diesem Fall zeigen, wie notwendig eine Zusammenarbeit zwischen dem Kieferorthopäden und dem Zahnarzt sowie anderen Spezialisten ist, die ein gemeinsames Ziel im Auge haben. Für das Wohl des Patienten ist eine optimale Zusammenarbeit sehr wichtig. Allerdings bedarf es viel Zeit, Mühen und Anstrengungen, ein erfolgreiches interdisziplinäres Team zusammenzustellen.