Interview mit Dr. Richard McLaughlin von Dr. Thomas Hofmann

TH: Nachdem einige unserer Abonnenten und Leser deinen beruflichen Werdegang nicht kennen, möchte ich dieses Gespräch mit der Frage nach deiner kieferorthopädischen Ausbildung beginnen (Abb. [1] ).

Abb. 1 Dr. Richard McLaughlin

RM: Danke, Thomas. Mein Zahnmedizinstudium habe ich an der Georgetown University in Washington D.C. absolviert und anschließend meine kieferorthopädische Weiterbildung an der University of Southern California in Los Angeles. Nach dem Abschluss habe ich mich in eigener Praxis in San Diego niedergelassen. Zwischen 1977 und 1984 arbeitete ich zeitweise als Assistent in der Praxis von Dr. Lawrence Andrews. Seit 1988 bin ich auch Clinical Professor an der University of Southern California. Es bereitet mir nach wie vor viel Freunde Vorträge zu halten und mich an der kieferorthopädischen Weiterbildung zu beteiligen.

TH: Während des beruflichen Werdeganges wird man häufig von Menschen inspiriert und beeinflusst. Wen würdest du da erwähnen wollen und warum?

RM: Während meiner kieferorthopädischen Ausbildung waren meine Mentoren die Dres. Harry Dougherty, Terry Root, Elder Sagehorn und die gesamte Fakultät an der University of Southern California. Diese Kollegen haben mir die Standard-Edgewise-Philosophie näher gebracht. Nach meinem Abschluss bin ich stark von Dr. Andrews und Dr. Roth beeinflusst worden, die die vorprogrammierte Apparatur vertreten haben. Alle genannten Personen haben einen immensen Beitrag zu unserem Fachgebiet geleistet und ich verdanke ihnen sehr viel.

TH: Seit unserem letzten Interview sind einige Jahre vergangen. Was sind denn die entscheidenden Entwicklungen in der Kieferorthopädie in den letzten Jahren?

RM: Seit dem Interview sind wohl 10 Jahre vergangen und nahezu in allen Teilgebieten der Kieferorthopädie hat sich viel getan. Nennen möchte ich vor allem die Weiterentwicklungen der Klebematerialien und der indirekten Klebetechnik, die Möglichkeiten der diagnostischen Auswertung und Verwaltung der Unterlagen der Patienten mittels Computer und letztlich die Verbesserungen der vorprogrammierten Apparatur.

TH: Nicht nur in Deutschland gibt es wieder einmal einen Trend zu mehr Frühbehandlungen. Was ist deine Meinung zur Frühbehandlung und wo liegt etwa das Durchschnittsalter deiner Patienten bei Behandlungsbeginn?

RM: Ich glaube es gibt 3 Aspekte einer Frühbehandlung. Rein dentale Aspekte, die Beseitigung von Funktionsstörungen und Habits und der Versuch der Wachstumsmodifikation.

Zu den dentalen Aspekten gehören Lückenhalter oder eine frühzeitige Extraktion von Zähnen bei sehr ausgeprägten Engständen. Eine Frühbehandlung kann bei Patienten mit ausgeprägten Habits wie Finger- oder Daumenlutschen und Zungenpressen angezeigt sein. Sind die dentalen Auswirkungen aber nur gering, warte ich mit einer Behandlung ab. Viele Kieferorthopäden glauben immer noch an die Möglichkeit einer Kontrolle und Steuerung des skelettalen Wachstums.

Ich beobachte, dass der Trend aber eher zu einem späteren Behandlungsbeginn geht. Die Gründe dafür sind, dass der Patient sich in einer Phase der Entwicklung befindet, in der eine höhere Rate an Wachstum und Umbruch stattfindet und dadurch die gesamte Behandlung ohne Unterbrechung durchgeführt werden kann und somit auch effektiver ist. Tatsächlich sind doch viele der so genannten skelettalen Veränderungen rein dentoalveolärer Natur. Und sind denn die Patienten in jüngeren Jahren kooperationsbereiter und die Mitarbeit so viel besser wie behauptet wird? Ich wage das zu bezweifeln!

Sicherlich gibt es Ausnahmen, die die Regel bestätigen. Stellt sich z. B. ein Patient mit einer ausgeprägten Kl.-II-Malokklusion mit einem transversal stark verengten oberen Zahnbogen vor, so beginne ich üblicherweise mit einer Gaumennahterweiterung und im Anschluss setze ich dann einen Twinblock ein. Den Behandlungsbeginn wähle ich aber so, dass ich nach der Bissumstellung ohne Behandlungspause direkt zur festsitzenden Apparatur wechseln kann (Abb. [2]).

Abb. 2

Bei einem Patienten mit einer ausgeprägten Kl.-II-Malokklusion und einer transversal verengten Maxilla kann eine Gaumennahterweiterung und eine darauf folgende Twinblock-Behandlung die Bissumstellung erleichtern. Der Behandlungsbeginn sollte aber so gelegt werden, dass ein direkter Übergang zur festsitzenden Apparatur möglich wird.

TH: Was ist denn deine Meinung zu Invisalign™?

RM: Eine Invisalign-Behandlung kommt für mich nur bei Patienten mit einer gesicherten Seitenzahnokklusion und moderaten frontalen Engständen infrage. Sollten die Probleme auch nur etwas komplexer sein, verwende ich immer eine festsitzende Apparatur.

TH: Was ist deine Meinung zur Qualität und Stabilität einer Behandlung, die mit einer Kl.-II-Molarenrelation endet? Bitte beachte dazu auch das intraorale Foto einer Patientin 12 Jahre nach Abschluss einer Behandlung (Abb. [3] ).

Abb. 3

RM: Ein Behandlungsergebnis mit einer Kl.-II-Molarenrelation kann durchaus befriedigend sein, vorausgesetzt die Fallauswahl war korrekt und die ersten Molaren im Oberkiefer wurden richtig positioniert.

Zur Fallauswahl

Der klassische Fall dürfte ein Patient mit hyperdivergentem Gesichtsschädelaufbau und einer Tendenz zum offenem Biss sein, mit einem gut ausgeformten unteren Zahnbogen, der nicht von einer Extraktion profitieren würde, Engstände im Oberkiefer und eine Kl.-II-Molarenrelation größer oder gleich 3,5 mm. Das Profil sollte akzeptabel sein und der skelettale Gesichtsschädelaufbau einer Kl. I entsprechen. Geringere Variationsbreiten mit eingerechnet.

Zur Molarenposition

Anstelle des distalen Tips, der in die normalen Molarenbrackets der vorprogrammierten Apparatur eingebaut ist, und der distalen Rotation sollten obere Molaren in einer Kl.-II-Beziehung aufgerichtet und nach mesial rotiert werden. Die normalen Molarenbrackets sind dafür nicht vorgesehen. Deshalb sollte eine der drei folgenden Kompensationen vorgenommen werden:

• Es sollten spezielle Molarenbrackets, vorgesehen für eine Kl.-II-Molarenokklusion oder untere erste oder zweite Molarentubes ohne Rotation und nahezu korrekte Torquewerte eingesetzt werden.

• Kompensationsbiegungen sollten in den Oberkieferbogen eingebogen werden.

• Unter Verwendung der normalen Bänder für obere erste Molaren sollte das Tube mesial okklusaler und insgesamt nach distal rotiert eingesetzt werden.

Ohne eine der drei oben genannten Kompensationen wird die Molarenposition nur unbefriedigend werden.

Weiterhin müssen andere okklusale Probleme berücksichtigt werden, damit eine Okklusion mit Kl.-II-Molarenrelation über einen längeren Zeitraum stabil bleiben kann. Der Zahnbogen im Unterkiefer endet häufig mit relativ proklinierten Schneidezähnen, während im Oberkiefer die Schneidezähne tendenziell eher etwas retroinkliniert stehen. Als Ergebnis dieser Faktoren erzielt man häufig zu wenig sagittalen und vertikalen Überbiss, nicht vollständig geschlossene Extraktionslücken im Oberkiefer oder eine obere Seitenzahnreihe, die im Vergleich zu den unteren Seitenzähnen zu weit mesial steht. Dennoch, durch eine Kombination ausreichender Torquekontrolle, interproximaler Schmelzreduktion der unteren Schneidezähne und einen gelegentlichen Kompositaufbau für zu schmale seitliche Schneidezähne können diese Probleme vermieden werden.

Parodontale Probleme (Abb. [3]) können entstehen, wenn man versucht, die mesio-bukkale Wurzel der ersten oberen Molaren mesial des Processus zygomatico-alveolaris zu bewegen. Wie schon oben erwähnt, verstärkt ein Versuch, die oberen Molaren mehr als 3,5 mm nach mesial zu bewegen, diese Gefahr erheblich. Deshalb sollte bei der Fallauswahl darauf Rücksicht genommen werden und die Lage der prominenten mesio-bukkalen Wurzeln der ersten oberen Molaren in Relation zum Processus klinisch untersucht werden.

TH: Wo liegt die Grenze für deine Patienten zwischen einer konventionellen orthodontischen Behandlung und einer kombiniert kieferorthopädisch-kieferchirurgischen Therapie?

RM: Einige Patienten bedürfen einer rein orthodontischen Behandlung während andere nur über eine Kombination aus orthodontischer und kieferchirurgischer Behandlung zu therapieren sind. Die so genannten Grenzfälle sind tatsächlich eine beachtlich große Gruppe an Patienten und wesentlich schwieriger als man glaubt. Nun kann man natürlich nicht einfach eine Linie in den Sand ziehen und sagen dies ist ein Patient für eine konventionelle Behandlung und der Nächste für eine kieferchirurgische Behandlung. Es gilt, ethnische Unterschiede, die Präferenzen und Wünsche der Patienten, ökonomische Faktoren sowie wirtschaftliche Gründe und auch die Fähigkeiten der Kieferchirurgen zu berücksichtigen. Wenn sich ein Grenzfall vorstellt, so eröffne ich ihm 2 Behandlungsoptionen, sowohl eine konventionelle als auch eine kombiniert orthodontisch-kieferchirurgische Behandlung. Dann werden beide Optionen näher besprochen und abgewogen. Dabei ist mir die kephalometrische Weichteilanalyse (Soft Tissue Cephalometric Analysis) STCA von Arnett und das Behandlungsprotokoll (Treatment Planning Protocol) CTP [1] besonders hilfreich. Diese Analysen verdeutlichen die dentalen und skelettalen Probleme unter Berücksichtigung der Weichteile und erlauben eine Prognose und Beurteilung der Veränderungen durch die möglichen Behandlungen.

TH: Welche diagnostischen Kriterien stehen bei der kieferorthopädisch-kieferchirurgischen Behandlungsplanung im Vordergrund? Die Dentition, die skelettale Relation oder die Gesichtsästhetik?

RM: Der Weg zu einer gesicherten Diagnose besteht immer aus drei Teilen. Erst erfolgt eine Untersuchung der Kiefergelenke, dann des Gesichts - enface und im Profil - und schließlich der Dentition. Begonnen wird immer mit den Kiefergelenken. Im Anschluss daran gilt es drei Faktoren zu beachten.

Zuerst werden die Weichteile beurteilt. Aus der Sicht des Kieferorthopäden und des Kieferchirurgen werden die Weichteile der Lippen von den Schneidezähnen unterstützt. Bevor wir uns mit dem Rest der Dentition beschäftigen, gilt unser zweites Hauptaugenmerk der Position der Schneidezähne, die die Weichteile unterstützen. Stehen die Schneidezähne in einer befriedigenden Position, so dass eventuell nur minimale Bewegungen notwendig werden um ein ideales Profil zu erzielen? Falls nicht, können die Schneidezähne durch eine dentale Kompensation oder Modifikation des Wachstums derart bewegt werden, dass letztlich ein befriedigendes Profil entsteht? Falls nicht, welche kieferchirurgischen Maßnahmen können eine ideale Schneidzahnposition herstellen? Und das dritte Hauptaugenmerk gilt der Dentition hinter den Schneidezähnen. Dazu gehören dann mehrere Faktoren wie Engstände, Zahnbogenform, eine ausreichende transversale Breite und auch die Neigung der Okklusionsebene, die einen Einfluss auf die Oberkieferebene und die Kinnposition hat.

TH: Welche Faktoren spielen bei der Extraktionsentscheidung für kieferorthopädisch-kieferchirurgisch zu behandelnde Patienten eine Rolle?

RM: Die Antwort auf deine Frage ist zweigeteilt und kann auf der vorhergehenden Frage und den Antworten aufbauen. Zuerst sollte man sich die Frage stellen, ob Extraktionen für eine korrekte vertikale, horizontale und transversale Positionierung der Schneidezähne notwendig sind. Und zweitens, kann die restliche Dentition in eine stabile Position hinter den Schneidezähnen ohne Extraktionen gebracht werden? Wenn die Antwort auf eine der beiden Fragen nein ist, dann müssen nun mal Zähne extrahiert werden.

TH: Gibt es irgendwelche mechanische oder chirurgische Techniken, mit denen Extraktionen zur orthodontischen Dekompensation der Schneidezähne während der prächirurgischen Phase vermieden werden können?

RM: Ich glaube, es gibt einige besondere Situationen, bei denen sich Extraktionen vermeiden lassen. Zum Beispiel bei einem Patient mit einer transversal schmalen Maxilla würden einige Kieferchirurgen vor der orthodontischen Behandlung eine chirurgisch unterstützte Gaumennahterweiterung durchführen, um später eine Segmentierung der Maxilla vermeiden zu können. Dies kann dazu beitragen, dass im Oberkiefer keine Zähne extrahiert werden müssen. Weiterhin können in ausgesuchten Fällen Mini-Implantate eine zusätzliche Verankerungsmöglichkeit bringen, um ohne Extraktionen in der prä-chirurgischen Phase der orthodontischen Behandlung auskommen zu können. Und schließlich besteht bei Patienten mit einer skelettalen Kl. II häufig keine Notwendigkeit zu Extraktionen zur Dekompensation im Oberkiefer und bei skelettalen Kl.-III-Fällen zu Extraktionen im Unterkiefer.

TH: Zu welchem Zeitpunkt entscheidest du oder der Kieferchirurg letztlich, welche chirurgischen Maßnahmen für den Patienten sinnvoll sind?

Welche diagnostischen Unterlagen sind dazu notwendig?

RM: Je genauer die Diagnose und der Behandlungsplan sind, umso eher lässt sich über die chirurgischen Maßnahmen entscheiden, d. h., vor jedweden Behandlungsmaßnahmen sollte eigentlich alles Wichtige besprochen sein. Natürlich werden vor dem kieferchirurgischen Eingriff diagnostische Unterlagen erstellt, um festzustellen, ob irgendwelche Abweichungen vom ursprünglichen Behandlungsplan erforderlich sind oder um den zeitlichen Ablauf anzupassen. Diese diagnostischen Unterlagen bestehen im Wesentlichen aus der dreiteiligen klinischen Untersuchung der Kiefergelenke, des Gesichts und der Dentition einerseits, und den intraoralen Röntgenaufnahmen, dem Fernröntgenseitenbild, Aufnahmen der Kiefergelenke und den schädel-gelenkbezüglich einartikulierten Modellen andererseits. Die STCA- und CTP-Analysen von Arnett werden dann zum zweiten Male durchgeführt.

TH: Wann möchtest du deine Patienten erstmals nach dem chirurgischen Eingriff wieder sehen?

RM: Unbedingt innerhalb der ersten beiden Wochen nach dem Eingriff und dann etwa alle 2 Wochen während der ersten 3 Monate. Der Grund dafür ist, dass viele kleine Anpassungen mit Elastics oder an den Bögen selbst sehr viel bewirken können. Durchschnittlich dauert die postchirurgische Phase der Behandlung etwa 6 Monate.

TH: Wo liegen denn die wichtigsten Aufgaben in der postchirurgischen Phase einer kombinierten Behandlung?

RM: Absolute Priorität hat für mich, die Zähne während der prä-chirurgischen Phase so ideal wie möglich zu positionieren, damit nach der Operation möglichst nur geringfügige Zahnbewegungen notwendig werden. Dadurch können wir es uns manchmal erlauben, auf einen Splint nach der Operation zu verzichten. Wird ein postoperativer Splint benötigt, passen häufig die Zähne nicht richtig zusammen und dann beginnt die Arbeit erst richtig. Aber selbstverständlich müssen die Zähne vor der Operation ideal positioniert werden, damit auf einen Splint verzichtet werden kann. Die orthodontischen Maßnahmen werden erst dann wirklich komplex, wenn in der prächirurgischen Phase der Behandlung nicht sorgfältig gearbeitet wurde oder wenn unvorhergesehene chirurgische Rezidive auftreten. Der Schlüssel zum Erfolg liegt in einer unmittelbar nach dem kieferchirurgischen Eingriff erzielten guten Okklusion.

TH: Welche Besonderheiten während der Retentionsphase bestehen denn für diese Patienten und welche Apparaturen bevorzugst du?

RM: Eigentlich gibt es keine wesentlichen Besonderheiten, die es bei der Retention von kombiniert kieferorthopädisch-kieferchirurgischen Patienten zu beachten gibt. Der Grund liegt darin, dass etwa 6 Monate nach dem chirurgischen Eingriff ein Großteil der möglichen Rezidive stattgefunden hat. Ausnahmen bilden chirurgisch induzierte Kompressionsgelenke, deren Umbau nur sehr langsam erfolgt. In der Regel verwende ich im Oberkiefer einen herausnehmbaren Wrap-around-Retainer, der, wenn eine kieferchirurgische Expansion erfolgte, mit einer medianen Dehnschraube versehen ist. Im Unterkiefer setzte ich einen direkt geklebten 3-3- oder 4-4-Retainer aus einem verseilten 0,0195 Twistflexbogen ein. Manchmal verwende ich auch einen Positioner, um die Okklusion zu idealisieren.

TH: Welche Faktoren spielen bei der Beurteilung der Stabilität einer kombiniert kieferorthopädisch-kieferchirurgischen Behandlung eine Rolle? Ist es die Technik oder mehr der Kieferchirurg und der Kieferorthopäde selbst?

RM: Es gibt einige Faktoren, die für eine Stabilität der Behandlung von besonderer Bedeutung sind. Es ist sehr wichtig, eine orthodontisch bedingte transversale Überexpansion der Zahnbögen zu vermeiden. Es gibt unzählige Studien, die dies belegen und trotzdem kommt es immer noch vor. Wenn eine vertikale Stufe in der Okklusionsebene besteht, ist eine Segmentierung der Maxilla anstelle der orthodontischen Nivellierung durchaus sinnvoll. Im Unterkiefer nivelliere ich lieber die Spee-Kurve vor der Operation, damit nach dem operativen Eingriff nicht nur ein Dreipunktkontakt in der Okklusion besteht. Wie schon erwähnt, je besser die Vorbehandlung desto besser die Verzahnung nach der Operation. All die genannten Faktoren reduzieren die Notwendigkeit eines Splints nach dem kieferchirurgischen Eingriff. Ein ausreichender und verbesserter Okklusionskontakt der Zahnreihen nach der Operation ist die beste Voraussetzung für eine gute Retention.

Hinsichtlich der kieferchirurgischen Maßnahmen ist es für die Stabilität im Unterkiefer wichtig, dass anterior die Osteotomie mesial der Pterygoideus-Masseter-Schlinge erfolgt und die Kondylen durch die Osteosynthese nicht verlagert werden. Im Oberkiefer kommt es auf eine gute Osteosynthesetechnik an und sofern es sinnvoll erscheint, sollten Hydroxyapatit-Blöcke zur Stabilisierung in allen drei Ebenen verwendet werden.

Inzwischen gibt es einige Artikel, die belegen, dass der Erfolg einer kombinierten Behandlung stark von den individuellen Fähigkeiten des Kieferorthopäden und des Kieferchirurgen abhängig sind [2]. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Auswahl und korrekte Anwendung sowohl der orthodontischen als auch der kieferchirurgischen Techniken sehr von der Ausbildung, Erfahrung und dem Geschick der Behandler abhängig ist.

Literatur

• 1 Arnett W, McLaughlin R. Facial and Dental Planning for Orthodontists and Oral Surgeons. C. V. Mosby, St. Louis 2004
• 2 Arnett G W, Tamborello J A, Rathbone J A. Temporomandibular joint ramifications of orthognathic surgery. In: Bell WH (ed). Modern Practice in Orthognathic and Reconstructive Surgery. W. B. Saunders Co, Philadelphia 1992; 1: 522-593