Anästhesiologisches Vorgehen bei orthotopen Lebertransplantationen (LTX) - Ergebnisse einer Umfrage

Zusammenfassung

Ziel der Studie: Die orthotope Lebertransplantation (LTX) ist ein etabliertes Standardtherapieverfahren von Endzuständen verschiedener Lebererkrankungen. Da für dieses operative Verfahren und dessen anästhesiologisches Management noch keine Therapiestandards vorliegen, war es das Ziel der vorliegenden Untersuchung, den aktuellen Stand der anästhesiologischen Vorgehensweise bei diesem Operationsverfahren zu erfassen. Methodik: Es wurden alle mit Lebertransplantationszentren zusammenarbeitende anästhesiologische Kliniken in Deutschland angeschrieben (n = 24). Zu folgenden Komplexen wurden Daten erhoben: Anästhesieverfahren, Anästhetika, Blutkomponententherapie, perioperatives Monitoring, kardiovaskuläre Supportivtherapie, Organisations- und Personalstruktur u. a. Ergebnisse: Aus den bis zum 31. 1. 2004 eingegangenen Rückantworten lässt sich folgender Trend ableiten: Das Anästhesieverfahren der Wahl stellt die balancierte Anästhesie (80 %) mit kontinuierlicher Opioidapplikation dar. Dabei werden sowohl unterschiedliche volatile Anästhestika (Isofluran mit 66,7 %) favorisiert als auch verschiedene Opioide eingesetzt. Fentanyl (53,3 %) wird dabei bevorzugt. Der venovenöse Bypass wird bei 86,7 % der antwortenden Kliniken nie oder nur noch gelegentlich verwendet. Die in den letzten Jahren geführte Diskussion zum differenzierten Einsatz von Katecholaminen spiegelt sich auch in dieser Untersuchung wider. Dabei erwies sich Dobutamin/Noradrenalin als die Kombinationstherapie der ersten Wahl (46,7 %). Während über die Bereitstellung von Blutkomponenten in der Mehrzahl der Kliniken Übereinstimmung bestand, variierte die Anzahl der applizierten Transfusionseinheiten stark. Die perioperative Gabe des Proteinaseinhibitors Aprotinin erfolgte in 60 % der Kliniken gelegentlich, in 20 % der Kliniken immer und in weiteren 20 % der Kliniken nie. In der überwiegenden Zahl der Kliniken erfolgt die intraoperative Betreuung durch > 2 Anästhesisten (80 %) und 1 Anästhesieschwester (53,3 %). Bezüglich der Nachbetreuung werden die Patienten sowohl in anästhesiologisch als auch in chirurgisch geleiteten Intensivstationen versorgt. Es wird allgemein angestrebt, die Patienten nach Eintreffen auf der Intensivstation im Sinne eines Fast-Track-Verfahrens möglichst frühzeitig zu extubieren (86,7 %). Schlussfolgerung: Wenngleich Übereinstimmungen in der anästhesiologischen Versorgung während einer LTX herausgearbeitet werden konnten, gibt es auch differenzierte Vorgehensweisen. Die Daten können und sollen zur kritischen Verfahrensdiskussion und Erarbeitung von anästhesiologischen und intensivtherapeutischen Standards für das untersuchte Operationsverfahren führen.

Abstract

Objective: Since there is no therapeutical standard for the anaesthesiological approach during liver transplantation (LTX) in Germany at the moment, we have evaluated the current anaesthesiologic procedures during LTX. Methods: All departments of anaesthesiology (n = 24) cooperating with transplantation centers in Germany received a questionnaire via mail regarding following complexes: anaesthesiological methods, anaesthetics, blood components therapy, perioperative monitoring, supportive cardiovascular therapy and staff. Results: The answers (n = 16) showed following results: Balanced anaesthesia with continuous application of opioids was the standard method (80 %). Different volatile anaesthetics as well as different opioids were used, isoflurane (66.7 %) and fentanyl (53.3 %) were the most common. Veno-venous bypass was never or occasionally used (86.7 %). The differentiated use of catecholamines, based on discussions in the last years, was also reflected in the results. Dobutamine/noradrenaline as combination seemed to be the first choice (46.7 %). Whereas there was an accordance with the employment of blood components, there was a large variation in the effectively applicated blood products. Aprotinin was given in 60 % of all clinics occasionally, in 20 % everytime and in 20 % aprotinine was never used. In most departments ≥ 2 anaesthesiologists (80 %) and 1 nurse (53,3 %) were needed for intraoperative observation. Postoperative medical attendance was provided on anaesthesiological as well as surgical guided intensive care units (ICU). Generally accepted was an early extubation after arrival at the ICU (86.7 %). Conclusion: Even though there was a consensus in the anaesthesiological approach during LTX some departments still use different procedures. This is the first study that will give a basis for discussion of anaesthesiological approaches during LTX.

Schlüsselwörter

Lebertransplantation - Anästhesie - Umfrage

Key words

Liver transplantation - anaesthesia - survey

Literatur

• 1 Schneck H, Scheller M, Wagner R, von Hundelshausen B, Kochs E. Anesthesia for cesarean section and acid aspiration prophylaxis: a German survey.  Anesth Analg. 1999;  88 63-66
• 2 Schaffranietz L, Grothe A, Olthoff D. Anwendung der sitzenden Position in der Neurochirurgie.  Anästhesist. 2000;  49 269-274
• 3 Schumann R. Intraoperative resource utilization in anesthesia for liver transplantation in the United States: a survey.  Anesth Analg. 2003;  97 21-28
• 4 Wiklund R A. Preoperative preparation of patients with advanced liver disease.  Crit Care Med. 2004;  32 (Suppl) S106-S115
• 5 Tanaka E, Inomata S, Yasuhara H. The clinical importance of conventional and quantitative liver function tests in liver transplantation.  J Clin Pharm Ther. 2000;  25 411-419
• 6 Davis P J, Cook D R (eds). Anesthetic principles for organ transplantation. New York; Raven Press 1994
• 7 Höhne C, Donaubauer B, Kaisers U. Opioide in der Anästhesie bei Leber- und Niereninsuffizienz.  Anaesthesist. 2004;  53 291-303
• 8 Haberer J P, Schoeffler P, Couderc E, Duvaldestin P. Fentanyl pharmakokinetics in anaesthetized patients with cirrhosis.  Br J Anaesth. 1982;  54 1267-1270
• 9 Puccini M, Nöldge-Schomburg G. Anästhesie und Leber.  Anästhesiologie & Intensivmedizin. 2001;  42 895-904
• 10 Schindler E, Hempelmann G. Perfusion und Metabolismus der Leber und des Splanchnikusgebietes unter Sevoflurananästhesie.  Anaesthesist. 1998;  47 (Suppl 1) S19-S23
• 11 Van Obbergh L J, Verbeeck R K, Michel I, Lim S, Veyckemans F. Extrahepatic metabolims of sevoflurane in children undergoing liver transplantation.  Anesthesiology. 2000;  92 683-686
• 12 Della Rocca G, Costa M G, Coccia C, Pompei L, Pietropaoli P. Preload and haemodynamic assessment during liver transplantation: a comparison between the pulmonary artery catheter and transpulmonary indicator dilution techniques.  Eur J Anaesthesiol. 2002;  19 868-875
• 13 Carmichael F J, Lindop M J, Farman J A. Anesthesia for hepatic transplantation: cardiovascular and metabolic alterations and their management.  Anesth Analg. 1985;  64 108-116
• 14 Meier-Hellmann A, Sakka S G, Reinhart K. Katecholamine und Splanchnikusperfusion.  Schweiz Med Wochenschr. 2000;  130 1942-1947
• 15 Sakka S G, Reinhart K, Wegscheider K, Meier-Hellmann A. Comparisation of cardiac output and circulatory blood volumes by transpulmonary thermo-dye dilution and transcutanous indocyanine green mesurement in critically ill patients.  Chest. 2002;  121 557-565
• 16 Della Rocca G, Costa M G, Pompei L, Coccia C, Pietropaoli P. Conitinuous and intermittent caridac output measurement: pulmonary artery catheter versus aortic transpulmonary technique.  Br J Anaesth. 2002;  88 350-356
• 17 Ozier Y O, Pessione F, Samain E, Courtois F. Institutional variability in transfusion practice for liver transplantation.  Anesth Analg. 2003;  97 671-679
• 18 Garcia L, Sabate A, Domenech P, Martinez-Brotons F, Drudis R, Jaurrieta E. Aprotonin in OLT.  Transplant Proc. 1995;  27 2290-2291
• 19 Kufner R P. Antifibrinolytics do not reduce transfusion requirements in patients undergoing OLT.  Liver Transpl Surg. 1997;  3 668-674
• 20 Milroy S J, Cottam S, Tan K C, Hilmi I, Oyesola B. Improved haemodynamic stability with administration of aprotinin during OLT.  Br J Anaesth. 1995;  75 747-751
• 21 Findlay J Y, Kufner R P. Aprotinin reduces vasoactive medication during adult liver transplantation.  J Clin Anesth. 2003;  15 19-23
• 22 Flynn M, Reddy S, Shepard W, Holmes C, Armstrong S, Lunn C, Khan K, Kendall S. Fast-tracking revisited: routine cardiac surgical patients need minimal intensive care.  Eur J Cardiothorac Surg. 2004;  25 116-122
• 23 Silbert B S, Santamaria J D, Kelly W J, O'Brien J L, Blyth C M, Wong M Y, Allen N B. Early extubation after cardiac surgery: emotional status in the early postoperative period.  J Cardiothorac Vasc Anesth. 2001;  15 439-444
• 24 Bruder N, Ravussin P. Recovery from anesthesia und postoperative extubation of neurosurgical patients: a review.  J Neurosurg Anesthesiol. 1999;  11 282-293
• 25 Ferraz-Neto B H, Silva E D, Afonso R C. Early extubation in liver transplantation.  Transplant Proc. 1999;  31 3067-8
• 26 Neelakanta G, Sopher M, Chan S, Pregler J, Steadman R, Braunfeld M, Csete M. Early tracheal extubation after liver transplantation.  J Cardiothorac Vasc Anesth. 1997;  11 165-167
• 27 Mandell M S. Anesthesia for liver transplantation: is this generalist or specialist care.  Liver Transpl Surg. 1999;  5 345-346