Empfehlungen und offene Fragen in der Diagnostik und Therapie von Schilddrüsenknoten

Schilddrüsenknoten zählen zu den häufigsten Erkrankungen endokriner Drüsen und betreffen nach den Ergebnissen mehrerer Querschnittuntersuchungen zwischen 20 und 30 % der erwachsenen Bevölkerung in Deutschland [16] [38] [48]. Neben dem Jodmangel sind mehrere weitere genetische Faktoren (weibliches Geschlecht, positive Familienanamnese) und epigenetische Ursachen (Rauchen, Selenmangel) in der Entstehung von nodulären Schilddrüsenerkrankungen bekannt [17] [24] [25]. Die gesundheitsökonomische Dimension von Schilddrüsenerkrankungen in Deutschland wurden kürzlich mit Kosten von einer Milliarde Euro/Jahr beziffert [21]. Noduläre Schilddrüsenerkrankungen nehmen hierbei den Hauptteil ein. Dies bedeutet, dass Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie von Schilddrüsenerkrankungen neben dem medizinischen Aspekt zukünftig auch zunehmend die Kosten berücksichtigen müssen.

Die Abklärung von Schilddrüsenknoten erfolgt unter medizinischen Gesichtspunkten zu zwei Fragestellungen: 1. Ausschluss eines Schilddrüsenmalignoms und 2. Beurteilung der funktionellen Eigenschaften des Schilddrüsenknotens (hyper-, hypo- und normofunktioneller Knoten) zur Festlegung der besten Behandlungsstrategie [17] [23] [29] [40] [42] [43]. Hierfür stehen derzeit neben der Erhebung der Anamnese und der klinischen Untersuchung, Laborteste (TSH. FT3, FT4, SD-Antikörper, Calcitonin), bildgebende Verfahren (Ultraschall, Szintigraphie) und die Feinnadelaspirationszytologie (FNAC) zur Verfügung [17] [29] [43]. Neuere Verfahren wie z. B. Dopplersonographie und PET sind in ihrer Bedeutung für die Routinediagnostik bislang nicht hinreichend definiert bzw. zu kostenintensiv.

Die limitierenden Faktoren für die Klärung der diagnostischen Fragestellungen sind: Die Tatsache, dass Schilddrüsenmalignome in Relation zur dem häufigen Befund der gutartiger Knotenstrumen sehr selten sind. Die geschätzte Karzinomprävalenz bei Schilddrüsenknoten liegt bei 3 - 5 % nach älteren internationalen Daten, die nicht auf sonographischen Untersuchungen basieren [15] [29] [40]; nach den Daten deutscher Krebsregister und der Prävalenz von Schilddrüsenknoten allgemein liegt diese mit etwa 0,1 deutlich niedriger [39]. Darüber hinaus ist zu berücksichtigen, dass die Prognose differenzierter Schilddrüsenkarzinome gegenüber anderen Malignomen ausgezeichnet ist [29]. Eine umfassende Abklärung von Schilddrüsenknoten wird durch das häufigere Vorliegen von multinodösen Strumen mit multiplen Knoten (geschätzte Relation > 4:1 multinodös vs. uninodös) unterschiedlicher Differenzierung, Morphologie und Funktionalität deutlich erschwert.

Vor dem Hintergrund, dass eine Evidenz-basierte Diagnostik und Therapie von Schilddrüsenknoten in Ermangelung entsprechender Studien derzeit nicht gegeben ist [1] [2] [7] [14], hat die Sektion Schilddrüse eine kritische Stellungnahme mit Empfehlungen zu Evidenz-basierten Teilaspekten und Benennung der noch durch Studien zu klärenden Fragen der Erst-Diagnostik und Therapie bei nodulären Schilddrüsenerkrankungen formuliert. Ziel der Stellungnahme ist es, auf dem Boden existierender Evidenz Experten-basierte Empfehlungen zu formulieren, die sowohl dem medizinischen als auch dem ökonomischen Anspruch der Versorgung von Patienten mit nodulären Schilddrüsenerkrankungen in Deutschland gerecht werden.

kurzgefasst: Ziel der Stellungnahme der Sektion Schilddrüse der DGE ist die Definition des rationalen und soweit möglich Evidenz basierten Einsatzes der diagnostischen Möglichkeiten zur Identifizierung der seltenen Schilddrüsenkarzinome (> 0,1 - 5 % der Schilddrüsenknoten) unter den häufigen Schilddrüsenknoten (20 - 30 % der Erwachsenen).

1 Erarbeitet auf der Basis der Vorträge und Diskussion während der Sektionstagung vom 20.-22.11.2003 in Leipzig

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1 Erarbeitet auf der Basis der Vorträge und Diskussion während der Sektionstagung vom 20.-22.11.2003 in Leipzig