Das hepatorenale Syndrom: Hämodynamik und Behandlung mit Hydration, Terlipressin oder Acetylcystein

Hintergrund:Die Diagnose des hepatorenalen Syndroms (HRS) stützt sich auf den Ausschluss anderer Ursachen eines Nierenversagens. Insbesondere der Ausschluss eines intravasalen Volumenmangels ist bei diesen Pat. schwierig.

Fragestellung:Im Rahmen unserer prospektiven Studie sollten mittels PiCCO (Pulsion-München) oder Pulmonaliskatheter (PAK) hämodynamische Daten bei Pat. mit HRS erhoben werden; ferner sollte der Effekt von Acetylcystein (ACC) und Terlipressin verglichen werden.

Material und Methoden:23 Pat. mit HRS-1 (Kreatinin >=2.5mg/l, n=18) oder HRS-2 (Kreatinin >=1.5mg/dl, n=5) wurden nach Beginn des hämodynamischen Monitorings randomisiert und unverzüglich mit i.v. Terlipressin (Bolus von 1mg, gefolgt von einer kontinuierlichen Infusion von 4mg/24h) oder i.v. ACC (150mg/kg über 30 Minuten, gefolgt von 150mg/kg/d) therapiert. Primäre Endpunkte waren Urin-Ausscheidung, fraktionierte Natrium-Exkretion (FNE) und Serum-Kreatinin. Zusätzliche Endpunkte waren die Ausgangswerte der Vorlast-Parameter ZVD und intrathorakaler Blut Volumen Index (ITBI).

Ergebnisse: Alle 23 Pat. erhielten zunächst ≥1,5L i.v. Volumen-Substitution. Darauf erfolgte das erste hämodynamische Monitoring und anschließend die medikamentöse Therapie. Trotz sofortiger medikamentöser Therapie kam es bei 7 der ersten 8 Pat. (Phase-1) zu keiner Besserung der Nierenfunktion oder Dialyse-Pflichtigkeit oder Tod. Daher wurde das Protokoll geändert: Alle 15 folgenden Pat. (Phase-2) wurden PiCCO-monitorisiert. Trotz Prä-Hydrierung entsprechend den Ascites-Club-Kriterien war der ITBI bei 9 von 18 mit PiCCO gemessenen Pat. erniedrigt: Durchschnittlicher ITBI 918,4±185,8; Norm: 850–1000ml/m². Im Gegensatz dazu war der ZVD bei keinem dieser Pat. erniedrigt (13,4±14,8; Norm: 1–9mmHg). Hingegen war der ZVD bei 10 dieser Pat. erhöht. Als Folge dieser Ergebnisse wurde das Studien-Protokoll geändert: Vor einer Randomisierung wurde jegliche Diuretika-Therapie pausiert, und zunächst eine Hydrierung unter engmaschiger Bestimmung der PiCCO-Vorlast-Parameter durchgeführt. Nur 3 der 15 Phase-2-Patienten sprachen darauf nicht an. Verglichen mit 7 von 8 Pat. aus Phase-1 kam es nur bei einem von 15 Phase-2-Patienten zu Dialysepflicht oder Tod.

Schlussfolgerungen: 1.) Weder die Ascites-Club-Kriterien noch der ZVD sind geeignet um bei Patienten mit HRS einen intraarteriellen Volumen-Mangel auszuschließen. 2.) Modernes haemodynamisches Monitoring mittels PiCCO weist bei etwa 50% der Patienten mit HRS einen intravasalen Volumenmangel nach. 3.) Die bisher schlechte Prognose des HRS kann vermutlich durch sorgfältige Volumen-Therapie verbessert werden.