Keimspektrum bei akuter bakterieller Cholangitis und vergleichende Resistenztestung von Moxifloxacin und Piperacillin/Sulbactam

Hintergrund: Häufigste Ursachen einer akuten Cholangitis sind Gallengangsobstruktionen durch Gallensteine sowie benigne oder maligne Gallengangsstenosen. Die Therapie besteht einerseits aus einer endoskopischen Desobliteration der Gallengänge, anderseits aus einer möglichst geeigneten Antibiotikatherapie. Derzeit wird in unserer Klinik als Standardtherapie das Breitspektrumpenicillin Piperacillin/Sulbactam eingesetzt. Aufgrund von Penicillinallergien und zunehmender Resistenzproblematik werden jedoch alternative Wirkstoffe benötigt. Ziel: In dieser prospektiven Studie sollte bei Patienten mit akuter Cholangitis ein Erregernachweis erbracht und anschließend eine vergleichende Resistenztestung von Moxifloxacin und Piperacillin/Sulbactam durchgeführt werden. Methoden: Bei insgesamt 21 Patienten mit akuter Cholangitis wurden Blutkulturen und/oder Gallekulturen abgenommen und anschließend mikrobiologisch untersucht. Moxifloxacin und Piperacillin/Sulbactam wurden sowohl mit der Agardiffusionsmethode als auch mit einem automatisierten MHK (minimale Hemmkonzentrations)-Verfahren (VITEK) getestet. Einschlusskriterien waren, neben den klinischen Zeichen einer akuten Cholangitis, erhöhte Cholestaseparameter (Bilirubin >3mg/dl) zusammen mit erhöhten Entzündungsparametern (CRP >3mg/dl, Leukozyten >12 G/l) oder Fieber >38,5°C. Ergebnisse: Die in die Studie eingeschlossenen Patienten hatten im Durchschnitt folgende Charakteristika: Alter 68±5,8 Jahre, Bilirubin 10±3,7mg/dl, alkalische Phosphatase 548±159 U/l, Gamma-GT 644±178 U/l, Leukozyten 16±5,3 G/l, CRP 13±5,5mg/dl. Die Genese der Gallengangsobstruktion war bei 4/21 (19%) eine Choledocholithiasis, bei 3/21 (14%) eine benigne Gallengangsstenose, bei 11/21 (53%) eine maligne Gallengangsstenose und bei 3/21 (14%) konnte keine Ursache gefunden werden. Insgesamt konnten nur bei 11/21 (53%) Patienten Erreger kultiviert und anschließend ein Resistenzmuster erstellt werden. Bei diesen 11 Patienten wurden 27 Isolate mit 16 unterschiedlichen Spezies erbracht. 6/27 (22%) Erreger waren resistent gegen Piperacillin/Sulbactam, nur 5/27 (18%) waren resistent gegen Moxifloxacin. Die häufigsten Erreger waren Enterokokken, nachweisbar bei 7/11 (64%) Patienten [4/11 Enterocokccus faecium, 1/11 Enterococcus faecalis, 2/11 nicht näher klassifizierte Enterokokken], E. coli 6/11 (55%) und Klebsiellen 3/11(27%) [2/11 Klebsiella pneumoniae, 1/11 Klebsiella oxytoca]. Die Resistenztestung für E. coli zeigte vor allem bei Moxifloxacin (6/6), aber auch bei Piperacillin/Sulbactam (5/6) eine gute Sensibilität. Bei Klebsiellen waren 3/3 Stämme Piperacillin/Sulbactam-sensibel und 2/3 Moxifloxacin-sensibel. Enterokokken waren meist resistent gegen Piperacillin/Sulbactam und Moxifloxacin. Schlussfolgerung: Einerseits konnte bei 21 Patienten mit akuter Cholangitis nur in etwa der Hälfte der Fälle ein Erregernachweis erbracht werden, anderseits dauerte dieser Nachweis, wenn er möglich war, im Durchschnitt 4 Tage. Die Kenntnis des Erregerspektrums sowie der Resistenzmuster verschiedener Antibiotika ist daher wichtig, um vor Erhalt des Antibiogramms eine angemessene antibiotische Therapie einzuleiten. In dieser Studie konnte anhand von In-vitro-Untersuchungen für Moxifloxacin eine mit Piperacillin/Sulbactam vergleichbare Wirksamkeit bei Erregern der akuten Cholangitis nachgewiesen werden. Um die In-vivo-Wirksamkeit von Moxifloxacin im Vergleich zu Piperacillin/Sulbactam zu untersuchen, soll im nächsten Schritt eine prospektive, randomisierte klinische Studie durchgeführt werden.