Zusammenfassung
Ziel: Umfassende Analyse und Bewertung dorsaler und kombinierter Operationsmethoden für
Frakturen des thorakolumbalen Überganges mit spinalem Einstand hinsichtlich funktioneller,
röntgenologischer, orthopädischer und neurologischer Parameter unter besonderer Berücksichtigung
der ventralen spinalen Clearance und der Rolle postoperativer Resteinstände. Studiendesign: 105 Patienten mit Frakturen zwischen T10 und L3 und radiologischem Nachweis eines
Spinalkanaleinstandes wurden in 4 Operationsgruppen analysiert: dorsale Operation
(n = 10), dorsale Operation mit transpedikulärer Spongiosaplastik (n = 19), kombiniert
dorso-ventrale Operation (n = 52), kombinierte Operation mit spinaler Clearance (n
= 24). Datenerfassung zu Unfall und Operation erfolgte retrospektiv. Analysiert wurden
Unfallmechanismus, Frakturtyp, neurologischer Status prä- und postoperativ, funktionelle
Parameter, CT und Röntgenaufnahmen. Nachuntersuchung war im Mittel 3 Jahre postoperativ
mit Erfassung des neurologischen Status, funktioneller Parameter und Kontroll-CT.
Ergebnisse: Durchschnittsalter war 38 (14 - 74) Jahre. Häufigste Unfallursache war Sturz aus
der Höhe (43,8 %). Häufigster verletzter Wirbelkörper war L1 (41,0 %) und häufigster
Frakturtyp Kompressionsfraktur Typ A3 (48,6 %). 54,3 % hatten behandlungsbedürftige
Begleitverletzungen, 19,0 % waren polytraumatisiert. Durchschnittliche Dauer der dorsalen
Stabilisierung war 1:48 h, der ventralen Operation ohne Clearance 2:49 h und mit Clearance
4:38 h (p < 0,005). Wahrscheinlichkeit starker Blutungen war mit Clearance signifikant
größer (p < 0,0001). Komplikationen waren häufiger bei kombinierten Operationen (p
= 0,016). 74,3 % der Patienten wurden nachuntersucht. Hinsichtlich funktioneller Parameter
(Zufriedenheit/Einschränkung Rückenbeweglichkeit/Berufs- und Freizeitaktivität/Hannover-Wirbelsäulenscore)
bestanden keine Unterschiede zwischen den Operationsgruppen. 61 % der präoperativ
berufstätigen Patienten blieben postoperativ in Beschäftigung. 27,6 % wiesen neurologische
Ausfälle zur Aufnahme auf, bei 65,5 % verbesserte sich die Neurologie um mindestens
eine Stufe auf der Frankel/McBride-Skala bis zur Entlassung. Clearance verbesserte
die Neurologie um mindestens eine Stufe in 8 von 10 Fällen (80 %), dorso-ventrale
Operation ohne Clearance in 10 von 17 Fällen (59 %). Die höhere Besserungsrate in
der Clearance-Gruppe war statistisch nicht signifikant. Pedikelschraubenbruch war
signifikant häufiger (p < 0,01) bei dorsal operierten Patienten. Bruch des ventralen
USIS-Implantats erfolgte in 17,6 %. Körperwinkel und sagittaler Index betrugen präoperativ
im Mittel - 14,8° und 0,66 und postoperativ - 5,8° und 0,87 (p < 0,001). Bis zur Nachuntersuchung
kam es zu einem Korrekturverlust des KW auf - 8,2° und des SI auf 0,82. Am geringsten
war der Verlust in der Gruppe der kombiniert operierten Patienten. Patienten mit transpedikulärer
Spongiosaplastik verloren ca. 50 % des Korrekturgewinns. Noch ausgeprägter waren Veränderungen
des GDW. Der mittlere spinale Einstand für alle Operationsgruppen betrug präoperativ
48 %, zur Nachuntersuchung 17 % (p < 0,001). Clearance-Patienten hatten postoperativ
einen Resteinstand von ca. 5 %, alle anderen Gruppen ca. 20 % (p < 0,001). Der Spearman-Rangkorrelationskoeffizient
für Einengung des Spinalkanals und dem Vorhandensein neurologischer Symptome für das
Gesamtkollektiv war r = 0,56 (p = 0,01). Unterschiede in der Spinalkanalfläche zwischen
postoperativen CT und CT zur Nachuntersuchung bestanden nicht. Weder sekundäre Stenosierung
noch Spontanresorption konnte demonstriert werden. Schlussfolgerungen: Ein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen der Einengung des Spinalkanals
und dem Vorhandensein neurologischer Symptome bestand. Trotzdem ist eine Verbesserung
der neurologischen Situation auch bei Vorliegem von moderaten Resteinständen (ca.
20 %) möglich. Die Clearance führt zu keiner signifikant höheren Rückbildung neurologischer
Ausfälle. Remodeling-Vorgänge, i. S. der Entwicklung von sekundären Spinalkanalstenosen
oder Spontanresorption von verbliebenen Fragmenten konnten wir nach 3 Jahren nicht
feststellen. Die Notwendigkeit zur vollständigen Clearance des Spinalkanals kann damit
mit unserem Kenntnisstand (Nachuntersuchung nach 3 Jahren) nicht bestätigt werden.
Langzeitstudien müssen die potenzielle Stenosierung im Spätverlauf untersuchen und
die Rolle der Clearance abschließend klären. Kombiniert dorso-ventrale Operationen
mit ventraler Spanabstützung sind am effektivsten für die Wiederherstellung des Wirbelsäulenprofils
und weisen die geringste Rekyphosierungsrate auf. Ventrale Single-rod-/Single-clamp-Konstrukte
sind obsolet.
Abstract
Introduction: Conservative management and operation are treatment options for fractures of the
thoraco-lumbar transition with encroachment of the spinal canal. Operative treatment
is usually preferred if there is neurological deficit, instability or significant
encroachment of the spinal canal. Decompression can be indirect (removal of fragments
by distraction and realignment of the vertebral body due to ligamentotaxis or vacuum
effects) or direct. Ventral spinal decompression (clearance) is the most effective
method for fragment removal, but also the most invasive. Both remodelling (with lysis
of remnant bony fragments in the canal) and secondary spinal canal stenosis have been
described. Aims: Main objectives of that study were to determine whether ventral spinal clearance
is more effective than other methods in decompressing the spinal canal and improving
neurological outcome, whether and to what extent postoperative restructuring of the
spinal canal takes places (remodelling/spontaneous resorption/stenosis formation)
and what method of operation is most effective in reconstructing and maintaining the
spinal profile. Design: 105 patients with traumatic fractures between Th10 and L3 and radiological evidence
of bony encroachment of the spinal canal were analysed in 4 treatment groups: dorsal
operation only (n = 10), dorsal operation with transpedicular spongiosaplastic (n
= 19), combined dorso-ventral operation (n = 52) and combined dorso-ventral operation
with clearance of the canal (n = 24). Data concerning accident and operation was gathered
retrospectively. Mechanism of injury, fracture type (according to AO), neurological
status pre- and postoperatively (Frankel/ASIA), functional parameters, CT scans and
X‐rays were analysed. Follow-up was 3 years postoperatively with re-assessment of
neurological status, functional parameters and CT scanning of the affected and neighbouring
vertebrae. Results: Average age was 38 (14 - 74) years. Most common mechanism was fall from a height
(43.8 %). Most frequently injured vertebra was L1 (41 %) und most common fracture
type was A3 (48.6 %). 54,3 % of patients had associated injuries requiring treatment,
19 % had polytrauma. Average duration of dorsal operation was 1:48 h, ventral operation
without clearance 2:49 h and ventral operation with clearance 4:38 h (p < 0.005).
Probability for severe bleeding at the operation site was higher with clearance (p
< 0.0001). Complications occurred more often with combined dorso-ventral operations
(p = 0.016). 74.3 % of patients were followed up. There were no differences between
the treatment groups concerning functional parameters (content with the operation/limitation
of spinal mobility/professional and leisure activities/Hannover spine score). 61 %
of patients that were in employment preoperatively remained in work. 27.6 % of patients
had neurological deficits after the accident. In 65.5 % neurological function recovered
by 1 score on the Frankel/McBride scale until discharge from hospital. Clearance operation
improved neurological function in 8 out of 10 (80 %), combined dorso-ventral operation
without clearance improved neurological deficit in 10 out of 17 cases (59 %). There
was no statistical significance. Failure of the dorsal implant (break of pedicle screws)
occurred more often in patients operated only dorsally as opposed to combined operated
patients (p < 0.01). Breaks of ventral single clamp-single rod constructs (USIS) occurred
in 17,6 %. Kyphosis angle and sagittal index were preoperatively - 14.8° and 0.66
and postoperatively - 5.8° and 0.87 (p < 0.001) respectively for all patients. At
follow-up, a loss of correction was noted with the kyphosis angle - 8.2° and the sagittal
index 0.82. Patients with combined operations had the smallest loss of correction
where as in the dorsal group patients lost 50 % of the initial correction. The average
encroachment of the spinal canal for all groups was preoperatively 48 % and at follow-up
17 % (p < 0.001). Patients with clearance had a postoperative residual encroachment
of ca. 5 %, all other patients ca. 20 % (p < 0.001). There was a correlation between
encroachment of the canal and presence of neurological symptoms (r = 0.56; p = 0.01).
No difference in spinal canal encroachment between postoperative CT scans and CT at
follow-up could be detected. Neither secondary canal stenosis nor spontaneous lysis
of bone fragments could be demonstrated. Conclusions: There is a significant link between canal encroachment by bony fragments and the
presence of neurological symptoms. Still, improvement in neurological function in
the presence of moderate encroachment (ca. 20 %) was observed. Clearance does not
significantly improve neurological outcome. Remodelling, i.e. development of secondary
canal stenosis or spontaneous lysis of retained fragments was not detected. The necessity
for full ventral spinal decompression (clearance of the canal) can not be confirmed
at that stage (3 years follow-up). Long-term studies need to address the issue of
potential late development of canal stenosis before the role of clearance can be finally
judged. Residual postoperative encroachment of the spinal canal of ca. 20 % seems
to be acceptable. Combined dorso-ventral operation are most effective for the reconstruction
and maintenance of the spinal profile.
