Geburtshilfe Frauenheilkd 2006; 66: Q69-Q76
DOI: 10.1055/s-2006-924532
Qualitätssicherung

Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Überlegungen zur Qualitätssicherung der operativen Gynäkologie und Onkochirurgie

U. Wagner, R. Kurek, G. Bastert, D. Wallwiener
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Publication Date:
15 September 2006 (online)

Vor dem Hintergrund des Statements: „lf you have a new hammer, every problem seems like a nail“, drängt sich die Frage auf: Ist alles sinnvoll, was technisch möglich ist?

Hier sind mehrere Aspekte zu diskutieren, denn die Entwicklung neuer Techniken in der Medizin folgt weitgehend dem gleichen prinzipiellen Verlauf. Zunächst wird eine Entwicklungsphase der Euphorie durchlaufen. Hier orientiert sich das Innovationsstreben am technisch Machbaren. Es folgt eine Phase der kritischen Evaluation als Gegenbewegung, bis sich das Pendel der Entwicklung eingependelt hat und etablierte Bahnen erreicht werden. So scheint in der gynäkologischen Endoskopie [[1], [3], [6]] aktuell die Phase der kritischen Bewertung angesagt zu sein, unter dem Motto

Endoskopische Verfahren oder „minimalinvasive Chirurgie in der Gynäkologie“: Kein Etikettenschwindel, sondern endoskopisch-assistierte Techniken als Baustein der operativen Gynäkologie.

Das Schlagwort „minimalinvasive Chirurgie“ lässt leicht den Beigeschmack des Etikettenschwindels aufkommen. Viel treffender wäre die Bezeichnung „maximale Chirurgie über einen minimalen Zugang“. Denn die operative Endoskopie ist konventionelle Chirurgie über einen minimalen Zugang, die eigentlichen Operationsverfahren sind die gleichen geblieben. Das gynäkologisch-operative Gesamtspektrum wird durch den Baustein der Endoskopie ergänzt. Durch die Wahl des weniger belastenden Zugangs konnte dem Streben der Patientin nach Komfort und Organintegrität nachgekommen werden [[10]].

Sehr wichtig erscheint vor diesem Hintergrund auch die Diskussion des Begriffes „Komplikationen“. Der Begriff Komplikationen kann entsprechend der lateinischen Übersetzung von „complicare“ nicht nur vom philosophischen Standpunkt vielfältig übersetzt werden.

Zunächst kann man Komplikationen als „Verwirrung“ interpretieren. Dies könnte in erster Linie auf die Indikationsstellung bezogen werden, denn die unbegrenzte Erweiterung des Indikationsspektrums ist in gewisser Weise eine Verwirrung. Ein wichtiger Punkt zur Erhöhung der Sicherheit und Senkung der Komplikationshäufigkeiten in der gynäkologischen Endoskopie ist die richtige Indikationsstellung. Aber gerade hier treffen verschiedene Interessen aufeinander. Auf der einen Seite stehen die Patientin mit ihrem Wunsch, die Vorteile (siehe oben), die die moderne Endoskopie bietet, zu nutzen und der Chirurg mit seinem Interesse an neuen Operationstechniken und Verfahren, was zu einer immer breiteren Indikationsstellung führen kann. Auf der anderen Seite besteht jedoch weiterhin das Streben nach Sicherheit und Verringerung der Komplikationsraten, was zu klar definierten Operationskriterien führen muss.

Die für die Patientin reizvolle minimalinvasive Therapie-Alternative darf nicht dazu verleiten, von klar definierten Indikationskriterien abzugehen. Falsch wäre es auch, Operationen, die einer wohl überlegten Indikationsstellung unterliegen, durch die Endoskopie vermehrt oder mit breiterer Indikationsstellung durchzuführen.

Eine weitere Facette der Betrachtungsweise ist die Interpretation der Komplikation als Verwicklung. Dies ist repräsentativ an dem Wildwuchs von Marktdruck und Technik darzustellen, denn der Katalysator für die Verbreitung der Endoskopie sollte nicht der Druck des Marktes sein, wenn gerade die Reife der Technik und die Ausbildung häufig noch nicht entsprechend sind.

Eine weitere Interpretationsmöglichkeit des Begriffes „Komplikation“ ist Schwierigkeit. Hier sollte der Begriff „Konversion“ angeführt werden. Konversion bezeichnet das Umschalten von einem endoskopischen Zugang auf einen konventionellen Zugang.

Von erheblicher auch „forensischer“ Bedeutung ist, dass die Konversion keine Komplikation darstellt, sondern eine Weiterführung der endoskopisch begonnenen Operation ist [[8]].

Die Konversion ist entweder sinnvoll oder notfallmäßig nötig. Sinnvoll dann, wenn die Grenzen des Machbaren erreicht sind. Dies alles macht die Konversion zu einem typischen operativen Bestandteil, der nicht forensisch negativ belastet werden darf. Unabdingbar ist daher vor jeder endoskopischen Operation die Aufklärung der Patientin hinsichtlich der eventuellen Notwendigkeit der Konversion. Die Patientin muss wissen, dass in jedem Fall eine konventionelle Operation notwendig sein kann und die Erweiterung der Operation im Sinne der Konversion weder fehlerhaft ist, noch eine Komplikation darstellt.

Die eigentliche Betrachtungsweise von „complicare“ ist die chirurgische Komplikation. Gerade hier liegen nämlich die Nachteile der „Video-Endoskopie“: Der Zielsitus wird deutlicher, die Übersicht wird kleiner, so dass zur Beherrschung der Komplikationen der laparoskopische Zugang zu klein sein kann.

Vielfältige wissenschaftliche Ansätze dienen aktuell der Analyse bzw. der Vermeidung von Komplikationen durch Aufklärung und Training.

Schlussfolgernd kann gesagt werden, dass sich die innovativen Perspektiven in der Zukunft zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht absehen lassen, mögliche Risiken sollten dennoch frühzeitig ausgeschlossen werden:

die Endoskopie sollte keine Verführung durch das Machbare darstellen, sondern kontrollierte Studien müssen aufzeigen, was sinnvoll ist vom technisch Machbaren. Der „Druck des Marktes“ darf nicht der Katalysator für die Indikationssstellung zum endoskopischen Vorgehen sein, schon gar nicht vor dem Hintergrund eines insuffizienten technischen Equipments oder der mangelnden Ausbildung und Erfahrung des Operateurs. Hier werden von der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Endoskopie der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (AGE) bzw. der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) Ausbildungsprogramme vorbereitet. Ebenso darf die Erweiterung des Indikationsspektrums nicht unbegrenzt sein, sondern muss sich an gesicherten wissenschaftlichen Fakten orientieren.

In jedem Fall muss die Handlungsmaxime der Operationserfolg sein und somit das Wohl der Patientin, nicht aber Endoskopie um jeden Preis!

Literatur

Prof. Dr. U. Wagner

Klinik für Gynäkologie, Gynäkologische Endokrinologie und Onkologie

Baldingerstraße

35043 Marburg