Vaginale Geburt nach vorausgegangener Sectio - riskant?

Während noch bis vor Kurzem das Erreichen einer vaginalen Geburt nach vorausgegangener Sectio im Rahmen sogenannter „Sectiosparprogramme“ als Gütesiegel der geburtshilflichen Qualität einer Klinik galt, besteht heute zunehmend der Eindruck, dass das Anfang der 20er-Jahre von dem Amerikaner Cragin (1916) aufgestellte Postulat „once a cesarean, always a cesarean“ eine ungeahnte Renaissance erfährt.

Fest steht, dass weltweit die Sectiorate stetig angestiegen ist und damit der Geburtshelfer täglich mit dem geburtshilflichen Management bei Zustand nach Sectio konfrontiert wird. Unübersehbar ist aber auch die sinkende Frequenz vaginaler Geburten nach vorangegangener Sectio; während in den USA die Häufigkeit vaginaler Geburten 1998 noch 30 % betrug, liegt sie mittlerweile nur noch bei 10 %. Der Zustand nach Sectio ist heute in ca. 30 % der Fälle Haupt- und Zusatzindikation für einen erneuten Kaiserschnitt.

Andererseits liegen die Erfolgsaussichten einer Geburtseinleitung nach vorausgegangener Sectio immerhin zwischen 60 und 86 %, im Mittel also bei 74 %.

Im Mittelpunkt der Diskussion steht die Gefahr der Uterusruptur und der daraus resultierenden Folgen für Mutter und Kind.

Die Häufigkeit der Narbendehiszenzen bzw. ‐ruptur beträgt bei uterinem Querschnitt 0,06 bis 2 %, nach uterinem Längsschnitt bis zu 6 %. Entgegen früheren Untersuchungen (z. B. Metaanalyse von Rosen et al. 1991), die über kein erhöhtes Rupturrisiko nach Geburtseinleitung berichteten (entspricht den eigenen Erfahrungen) und unabhängig von kontroversen Mitteilungen aus der Literatur weisen neuere Publikationen auf eine erhöhte Frequenz an Uterusrupturen hin, insbesondere nach Geburtseinleitung mit Prostaglandinen.

Aufsehen erregt hat in diesem Zusammenhang eine viel beachtete, aber methodisch anfechtbare retrospektive Kohortenstudie von Lydon-Rochelle et al. (2001), veröffentlicht im New England Journal of Medicine: Uterusrupturrate nach elektiver Re-Sectio 0,16 %, nach Abwarten spontaner Wehen 0,52 %, nach Geburtseinleitung ohne Prostaglandine 0,77 % und nach Geburtseinleitung mit Prostaglandinen 2,45 % (RR 15,6).

Darüber hinaus wurde ebenfalls in retrospektiven, nicht randomisierten Studien gezeigt, dass die perinatale (und neonatale?) Mortalität (5,8 pro 1000 nach Geburtseinleitung versus 3,4 pro 1000 nach elektiver Re-Sectio) und die Rate an hypoxisch-ischämischen Enzephalopathien des Neugeborenen nach vaginaler Geburt (Geburtseinleitung) deutlich höher liegt als nach elektiver Re-Sectio (OR: 2,7, CI 0,73 - 4,73, El: II), allerdings fanden sich keine Unterschiede asymptomatischer Uterusdehiszenzen und keine Unterschiede hinsichtlich der Rate an Hysterektomien und mütterlicher Todesfälle zwischen beiden Vorgehensweisen (Guise et al. 2004).

Betrachtet man die Literatur einschließlich Metaanalysen ab dem Jahr 2000, so stehen 4 Studien ohne eine Erhöhung der Uterusrupturrate nach Geburtseinleitung mit Oxytocin/Prostaglandinen im Vergleich zum Abwarten spontaner Wehen, 2 Studien mit einer signifikanten Erhöhung der Häufigkeit an Uterusrupturen nach Geburtseinleitung, insbesondere nach Prostaglandinen gegenüber. Darüber hinaus ist aus einer neueren, großen Studie bekannt, dass eine vaginale Geburt nach 2 vorangegangenen Kaiserschnitten zu keiner signifikant erhöhten Rupturrate führt.

Aufgrund dieser kontroversen Ergebnisse bestehen zur Geburtseinleitung nach vorausgegangenem Kaiserschnitt keine Empfehlungen mit hoher Evidence-Stärke. So kommt ein Cochrane-Review 2006 zu dem Schluss, dass es bisher keine ausreichend großen (Fallzahlen) randomisierten, kontrollierten Studien über die Vor- und Nachteile einer Geburtseinleitung nach Sectio im Vergleich zu einer elektiven Re-Sectio gibt.

Dennoch haben diese Ergebnisse das American College (ACOG 2002) veranlasst, in seinen Leitlinien vor einer Prostaglandin-induzierten Geburtseinleitung nach vorangegangener Sectio zu warnen, eine klar definierte Indikation zur Geburtseinleitung zu fordern, die Patientin auf das erhöhte Rupturrisiko hinzuweisen und dies auch in der Patientinnenakte zu dokumentieren.

Hinzu kommt, dass namhafte Protagonisten der Geburtshilfe fordern, Patientinnen nach Sectio als Alternative eine geplante Re-Sectio anzubieten. So ist es nicht verwunderlich, dass Michael Greene in einem Editorial des New England Journal of Medicine auf die Frage einer Schwangeren, „but doctor, what is the safest thing for my baby“ antwortete: „Die elektive Re-Sectio“.

Es lohnt sich aber, differenzierter über dieses Problem nachzudenken: Unstrittig ist, dass nach einer lang dauernden und erfolglosen Geburtseinleitung die dann oft notfallmäßige Re-Sectio die komplikationsreichste Variante der Schwangerschaftsbeendigung darstellt (erhöhte Rate an Hysterektomien, Uterusrupturen, intraoperative Organverletzungen, Erhöhung der perinatalen Mortalität); dem gegenüber steht aber die erfolgreiche vaginale Geburt mit einer niedrigeren Rate febriler Morbidität, thromboembolischer Komplikationen, Auftreten eines RDS, einem geringeren Blutverlust und einer Verkürzung des stationären Aufenthaltes. Vergessen dürfen wir aber auch nicht die Langzeitfolgen wiederholter Kaiserschnitte für die Fertilität, Familienplanung und konsekutive Morbidität wie Placenta praevia, Placenta accreta/increta bis hin zum mütterlichen Verblutungstod im Einzelfall, wie jüngst im „Frauenarzt“ von H. Welsch publiziert.

Wie sollten nun also Schwangere mit vorangegangener Sectio hinsichtlich ihres Geburtsmodus beraten werden?

Es ist selbstverständlich, dass die bekannten Kontraindikationen für eine vaginale Geburt (Geburtseinleitung) beachtet werden (z. B. korporaler Längsschnitt, Myomentfernung mit Eröffnung des Cavum uteri, vorangegangene Uterusruptur, Kopf-Becken-Missverhältnis, Placenta praevia usw.), aber auch die Voraussetzungen für eine Geburtseinleitung (siehe Übersicht in diesem Heft).

Ebenfalls berücksichtigt werden müssen potenzielle Risikokonstellationen für eine Uterusruptur z. B. Geburtseinleitung mit Prostaglandinen (kontrovers), protrahierte Geburtsverläufe - Geburtsstillstand, pathologische hyperaktive Wehentätigkeit, vorausgegangene febrile Infekte nach Sectio, Schnittführung bei vorausgegangener Sectio, evtl. Technik der Uterusnaht und vor allem das Intervall seit der letzten Sectio; Frauen mit Kaiserschnitt innerhalb der letzten 18 - 24 Monate haben bei Geburtseinleitung (keine Prostaglandine) ein höheres Risiko für eine Uterusruptur unter Wehen (< 12 Monate: 4,8 %, 13 - 24 Monate: 2,7 %, > 24 Monate: 0,9 %, El: II).

Eine weitere wichtige Frage bezüglich der Erfolgsaussichten auf eine vaginale Geburt (Geburtseinleitung) nach Sectio ist die nach den prädiktiven Faktoren, wie sie vor Kurzem von Landon et al. (2005) in einer multivariaten Regressionsanalyse erarbeitet wurden: Vorausgegangene vaginale Geburt: Erfolgsrate 86,6 versus 60,9 %, OR: 3,9, frühere Indikationen zur Sectio nicht Geburtsstillstand/Kopf-Beckenmissverhältnis (OR: 1,7), spontane Wehentätigkeit (OR: 1,6), Geburtsgewicht < 4000 g (OR: 2,0), BMI < 30: Einleitungserfolg 79,6 versus 68,4 % (p < 0,001).

Nach den Leitlinien der SCOG (2005) stellen bei Zustand nach Sectio der Verdacht auf Makrosomie, die Terminüberschreitung und die Geminigravidität a priori keine Kontraindikationen gegen eine vaginale Geburt (Geburtseinleitung) dar (El: II - 2B).

Allerdings ist in diesen Fällen eine intensive Risiko-Nutzen-Analyse (Aufklärungsgespräch) unerlässlich.

Hinsichtlich der Geburtseinleitung nach Sectio ist zu berücksichtigen, dass die medikamentösen Methoden zur Geburtseinleitung limitiert sind. In Deutschland darf laut Produktinformationen nur das 1 mg und 2 mg PGE2-Vaginalgel - wie es heißt - mit „besonderer Vorsicht“ zur Geburtseinleitung nach Sectio eingesetzt werden. Die Applikation von intravenösem Oxytocin ist eine gut steuerbare Methode und kann unter kontinuierlicher CTG-Überwachung zur Geburtseinleitung bei reifer Zervix angewendet werden. Bei unreifer Zervix sind auch initial mechanische Methoden (z. B. Foley-Katheter) anwendbar. Sie haben ein geringeres Rupturrisiko als Prostaglandine.

In der heutigen Zeit spielen Kostenaspekte eine zentrale Rolle, die einerseits die einer elektiven Re-Sectio, andererseits die sogenannte number needed to treat/NNT (Anzahl notwendiger elektiver Sectiones, um eine symptomatische Uterusruptur bei vaginaler Geburt nach Sectio zu vermeiden) abzuwägen hat. Die „NNT“ beträgt ausweislich jüngster Analysen 1 : 370. Diese Zahlen sind jedoch für die individuelle Beratung der Schwangeren wenig hilfreich, zumal sie das individuelle Risiko/prädiktive Faktoren nicht berücksichtigen. Hinsichtlich der Kosten-Effektivitäts-Analyse zwischen vaginaler Geburt (Geburtseinleitung) und elektiver Sectio ist daher der Erfolg der Geburtseinleitung entscheidend. Die Modellrechnung ergibt, dass eine Geburtseinleitung dann kostengünstiger ist, wenn die Wahrscheinlichkeit für eine erfolgreiche vaginale Geburt ≥ 74 % ist (Chung et al. 2001).

Häufig in das Entscheidungsspektrum nicht einbezogen wird die individuelle Familienplanung der Patientin, wie sie vor Kurzem von Pare et al. (2005) kalkuliert wurde. Frauen, die nach vorangegangener Sectio noch 3 - 4 weitere Schwangerschaften planen, profitieren eindeutig von einer erfolgreichen vaginalen Geburt (Vermeidung der Folgemorbidität).

Letztlich ist die Entscheidungsfindung bei Zustand nach Sectio zwischen elektiver Re-Sectio, Abwarten spontaner Wehen mit dem Ziel einer vaginalen Geburt und einer medikamentösen Geburtseinleitung eine höchst individuelle geburtshilfliche Entscheidung, in der neben dem Selbstbestimmungsrecht der Schwangeren die Erfahrung (Empfehlung) des Geburtshelfers in der speziellen geburtshilflichen Situation einschließlich der Bewertung der Dynamik der Schwangerschaftspathologie und der Erfolgsaussichten auf eine vaginale Geburt, die Sorge vor medicolegalen Problemen, die Erkenntnisse aus der evidence based medicine, die Patientinnenzufriedenheit mit der getroffenen Entscheidung inkl. ökonomischer Gesichtspunkte sowie emotionale, medizinisch nicht begründbare Faktoren eine richtungsweisende Rolle spielen. Deshalb ist bei Zustand nach Sectio ein ausführliches, ergebnisoffenes Aufklärungsgespräch unerlässlich, eine Herausforderung an den Geburtshelfer, die angesichts der komplexen Problematik viel Zeit, Geduld und Einfühlungsvermögen erfordert.

Literatur bei den Verfassern