Zusammenfassung
Anamnese und klinischer Befund: Eine 23-jährige Patientin wurde bei seit 5 Jahren bekannter Colitis ulcerosa mit
blutig-wässrigen Stuhlgängen stationär eingewiesen. Zwei Jahre zuvor hatte sie sich
aufgrund einer intestinalen Stenose einer rechtsseitigen Hemikolektomie unterzogen.
Unter der Diagnose eines akuten Schubes der chronisch-entzündlichen Darmerkrankung
wurde unter intravenöser Steroidgabe eine Remission erzielt. Eine Woche danach beklagte
die Patientin heftigste akute Bauchschmerzen. Der Mittel- und linke Unterbauch war
diffus druckschmerzhaft mit trägen Darmgeräuschen.
Untersuchungen: Bei unauffälliger Röntgenaufnahme des Abdomens ließ sich sonografisch Aszites, eine
Splenomegalie sowie ein fehlender Blutfluss in der Pfortader nachweisen. Die abdominelle
Kernspintomografie (MRT) zeigte eine Thrombose der Vena (V.) portae sowie der V. mesenterica
superior.
Therapie und Verlauf: Bei fehlenden Hinweisen für einen venösen Darminfarkt war eine Laparatomie nicht
notwendig. Es wurde eine intravenöse Thrombolyse mit Urokinase (250 000 IE Bolus,
dann 200 000 IE pro Stunde) mit dem Ziel, das Fibrinogen auf einen Spiegel zwischen
100 - 150 mg/dl zu senken, durchgeführt. Gleichzeitig wurde die partielle Thromboplastinzeit
mittels intravenöser Gabe von unfraktioniertem Heparin auf 60 - 85 Sekunden verlängert.
Die Urokinaselyse musste mehrmalig wegen peranalen Blutabgangs pausiert werden, eine
transfusionspflichtige Blutung trat jedoch nicht auf. Zwei Tage nach Beginn der Thrombolyse
waren die Beschwerden und der Aszites deutlich rückläufig. Duplexsonografisch zeigte
sich wieder ein Fluss in der Pfortader. Nach 4 Tagen thrombolytischer Behandlung stellte
sich die V. portae in der MRT frei perfundiert dar, die V. mesenterica superior war
partiell durchblutet mit einem in die V. portae ragenden residualen Thrombus. Die
Urokinaselyse wurde nach 112 Stunden beendet. Hinweise für eine hereditäre Thrombophilie
ergaben sich nicht. Unter einer 6-monatigen Antikoagulation mit Phenprocoumon war
die Patientin beschwerdefrei ohne Hinweise für eine portale Hypertension.
Folgerungen: Die fibrinogengesteuerte Thrombolyse mit Urokinase ist eine Behandlungsoption der
akuten Portal- und Mesenterialvenenthrombose auch bei erhöhtem gastrointestinalen
Blutungsrisiko.
Summary
History and admission findings: A 23-year-old woman with a 5-year history of ulcerative colitis was admitted to our
hospital because of bloody diarrhea. Two years previously she had undergone a hemicolectomy
for a right colonic stricture. A recurrence of inflammatory bowel disease was suspected
and treatment with prednisolone begun. The symptoms improved gradually, but 7 days
later she complained of lower abdominal pain. Physical examination revealed a soft
abdomen, but bowel sounds were reduced.
Investigations: The abdominal X-ray was unremarkable, but ultrasonography revealed moderate ascites
and no blood flow in the portal vein on Doppler examination. The spleen was slightly
enlarged. Contrast-enhanced abdominal magnetic resonance imaging (MRI) was performed
immediately, revealing thrombosis of the portal and mesenteric veins.
Treatment and course: As there was no suggestion of intestinal necrosis, laparatomy was not considered necessary.
Intravenous thrombolytic treatment with urokinase was given continuously (bolus of
250000 units, followed by 200 000 units per hour), in order to lower the fibrinogen
level to 100 - 150 mg/dl, together with unfractionated heparin, maintaining the activated
partial thromboplastin time between 60 and 85 seconds. The thrombolytic treatment
had to be stopped several times because of bloody diarrhea, but no transfusion was
necessary. Two days after the start of thrombolytic treatment the abdominal pain and
ascites ceased. Doppler sonography now demonstrated hepatopetal flow in the previously
occluded portal vein. 4 days later, MRI revealed that the thrombus in the portal vein
had dissolved and the portal vein was fully patent. The mesenteric vein was partially
perfused, a residual thrombus extending into the portal vein. Tests for thrombophilia
were negative. The thrombolytic therapy was stopped after 112 hours and the patient
was treated with oral anticoagulation for 6 months. The patient recovered completely,
with no evidence of portal hypertension during the following 6 months.
Conclusions: Thrombolysis with urokinase, guided by the level of fibrinogen, may be an alternative,
semi-invasive treatment option in acute thrombosis of the portal and mesenteric veins.
Literatur
Martin.Brueck@hkw.med.uni-giessen.de
