Adipositaschirurgie: Ablehnung der Kostenübernahme trotz ärztlicher Gutachten

Zusammenfassung

Hintergrund und Fragestellung: Die morbide Adipositas kann effektiv chirurgisch behandelt werden. Obwohl die Operation einer DRG-Kodierung unterliegt, ist die Kostenübernahme durch die Krankenkasse nicht die Regel, und individuell verfertigte ärztliche Gutachten zur Motivierung der Kostenübernahme müssen arbeitsaufwendig erstellt werden. In der vorliegenden Studie wurde die Ablehnungsrate ärztlicher Gutachten zur Kostenübernahme des chirurgischen Eingriffes an unseren Patienten der Jahre 2000 - 2003 untersucht.

Patienten und Methodik: 617 Gutachten, die im Rahmen eines Evaluierungsprozesses anhand der persönlichen Anamnese, des Krankheitsverlaufes, der adipositasassoziierten Folgeerkrankungen, der konservativen Therapie und der Perspektive der Erkrankung mit Indikationsstellung zur Operation erstellt und den Krankenkassen vorgelegt wurden, wurden retrospektiv ausgewertet. Die Ablehnungsrate wurde erfasst.

Ergebnisse: Das Durchschnittsalter der Patienten lag bei 39,1 ± 11,2 Jahren, 72,1 % waren weiblich, 27,9 % männlich. Der gemittelte Body-Mass-Index (BMI) betrug 47,5 ± 7,4 kg/m ² (Norm: 20 - 25 kg/m ²). Es lag eine große Zahl an Folgeerkrankungen vor (58,7 % arterielle Hypertonie, 38,6 % Diabetes mellitus, 95,8 % Belastungsdyspnoe, 96,1 % Arthropathie, 89 % psychosoziale Probleme). Die Unterschiede zwischen den abgelehnten und akzeptierten Patienten bezüglich dieser Folgeerkrankungen waren nicht signifikant. 209 Patienten (33,8 %) wurden operiert, davon waren 14 Selbstzahler. Lediglich bei 195 (31,6 %) wurden die Kosten für die Operation von den Versicherungsträgern übernommen.

Folgerung: Die hohe Ablehnungsquote ist in Anbetracht der strikten Kriterien zur Indikationsstellung und des hohen Anteils an sekundären Erkrankungen bei der bekannten Erfolgsrate der Operationen nicht gerechtfertigt.

Summary

Background and objective: Surgery is an effective method to treat patients with morbid obesity. However health insurance companies frequently refuse to cover the costs for the procedure despite an existing DRG-code for this operation. Individual medical expertises are necessary to receive reimbursement. In the present study the acceptance of medical expertises to receive cost coverage was analysed in our patients of the years 2000-2003 eligible for obesity surgery.

Patients and methods: 617 medical expertises of patients elegible for obesity surgery in our hospital were reviewed and the acceptance rate was evaluated. Parameters such as body mass index, personal medical history, diets, comorbidity and prognosis were included. Expertises were submitted to the health care insurance companies and in case of acceptance the operation was performed.

Results: The average age of our patients was 39.1 11.2 years, 72.1% were female, 27.9% male. The average BMI was 47.5 7.4 kg/m2. There was a high incidence of comorbidity in these patients (58.7% arterial hypertension, 38.6% diabetes mellitus, 95.8% dyspnoea, 96.1% arthropathy, 89.0% psychosocial disorders). The difference between accepted and non-accepted regarding these secondary complications was not significant. 209 patients (33.8%) were operated. 14 patients of these paid the costs themselves. Only in 195 cases (31.6%) the health care insurance company covered the costs for the operation.

Conclusion: The high number of refusals of medical expertises is not justified in view of the strict criteria for indication, the high frequency of comorbidity and the good results after the operation.

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