Aortoduodenale Fistel als Ursache der gastrointestinalen Blutung - eine endoskopisch schwierige Differenzialdiagnose

Zusammenfassung

Wir berichten über drei Patienten mit schwerer gastrointestinaler Blutung aus aortoduodenalen Fisteln. Bei zwei Patienten bestand eine sekundäre aortoduodenale Fistel. Im ersten Fall war 8 Monate vorher eine aortobifemorale Prothese wegen arteriosklerotischen Aortenverschlusses implantiert worden; im zweiten Fall lag die erste Implantation einer aortobiiliakalen Gefäßprothese 22 Jahre zurück. Beim dritten Patienten lag eine primäre Fistel aus einem Bauchaortenaneurysma ohne vorausgegangene gefäßchirurgische Intervention vor. Im ersten Fall konnte die Diagnose noch während der akuten Blutung endoskopisch gestellt werden. Bei den beiden anderen Patienten blieben initial sowohl Endoskopie als auch CT ohne Nachweis der Blutungsquelle; in beiden Fällen wurde die Diagnose erst verzögert im Rahmen einer massiven Rezidivblutung endoskopisch gesichert. Bei zwei Patienten erfolgte die Therapie chirurgisch mittels axillobifemoralem Bypass; der dritte Patient lehnte eine Operation ab und verstarb wenige Stunden nach Diagnosestellung. Der Verlauf zeigt, dass Blutungen aus aortointestinalen Fisteln mehrzeitig verlaufen können und die Diagnosestellung im blutungsfreien Intervall schwierig sein kann. Bei Patienten mit schwerer gastrointestinaler Blutung und bekannter Aortenerkrankung (Aneurysma, vorausgegangene gefäßchirurgische oder radiologische Intervention) sollte die aortoduodenale Fistel auch bei unergiebiger Diagnostik als potenzielle Blutungsquelle immer erwogen und im Zweifelsfall die Indikation zur Laparotomie großzügig gestellt werden.

Abstract

We report on three patients with severe gastrointestinal bleeding arising from aortoenteric fistula. Two patients presented with a secondary aortoduodenal fistula. In the first case bleeding occurred 8 months after aortobifemoral graft implantation. In the second patient aortobiiliacal graft implantation was performed 22 years before. In the third case the aortoenteric fistula was primary and was caused by an abdominal aortic aneurysm without prior vascular intervention. In the first case diagnosis was made by urgent endoscopy visualizing ongoing bleeding from the duodenal fistula. In the two other patients urgent endoscopy and CT as well could not demonstrate the bleeding source. Aortoenteric fistula was diagnosed endoscopically during severe rebleeding some hours later. Two patients underwent surgery with implantation of an axillobifemoral bypass; the third patient declined further intervention and died. The course shows that aortoduodenal fistula can present with severe but intermittent gastrointestinal bleeding making the diagnosis in the non-bleeding interval difficult. In patients with severe gastrointestinal bleeding and a history of aortic disease (aneurysm, prior aortic graft repair or stenting) an aortoduodenal fistula should be suspected and the indication for surgical intervention should be considered early in spite of negative results of endoscopy and CT.

Schlüsselwörter

Gastrointestinale Blutung - aortoduodenale Fistel - obere gastrointestinale Blutung

Key words

Gastrointestinal bleeding - aortoduodenal fistula - upper gastrointestinal bleeding

Literatur

• 1 Busuttil S J, Goldstone J. Diagnosis and management of aorto-enteric fistulas.  Semin Vasc Surg. 2001;  14 302-311
• 2 Champion M C, Sullivan S N, Coles J C. et al . Aortoenteric fistula. Incidence, presentation recognition, and management.  Ann Surg. 1982;  195 314-317
• 3 Lemos D W, Raffetto J D, Moore T C. et al . Primary aortoduodenal fistula: A case report and review of the literature.  J Vasc Surg. 2003;  37 686-689
• 4 Bergqvist D, Bjorkman H, Bolin T. et al . Secondary aortoenteric fistulae - changes from 1973 - 1993.  Eur J Vasc Endovasc Surg. 1996;  11 425-428
• 5 Ramanujam S, Shiels A, Zuckerman G. et al . Unusual presentations of aorto-enteric fistula.  Gastrointest Endosc. 2004;  59 300-304
• 6 Norgren L, Jernby B, Engellau L. Aortoenteric fistula caused by a ruptured stent-graft: a case report.  Endovasc Surg. 1998;  5 269-272
• 7 Kahlke V, Brossmann J, Klomp H J. Lethal hemorrhage caused by aortoenteric fistula following endovascular stent implantation.  Cardiovasc Intervent Radiol. 2002;  25 205-207
• 8 Abou-Zamzam A M, Bianchi C, Mazraany W. et al . Aortoenteric fistula development following endovascular abdominal aortic aneurysm repair: a case report.  Ann Vasc Surg. 2003;  17 119-122
• 9 Delgado J, Jotkowitz A B, Delgado B. et al . Primary aortoduodenal fistula. Pitfalls and success in the endoscopic diagnosis.  Eur J Intern Med. 2005;  16 363-365
• 10 Drognitz O, Pfeiffenberger J, Schareck W. et al . Primary aortoduodenal fistula as a late complication of para-aortic radiation therapy. A case report.  Chirurg. 2002;  73 633-637
• 11 Certik B, Treska V, Skalicky T. et al . Penetrating aortic ulcer with severe gastrointestinal bleeding.  Zentralbl Chir. 2004;  129 183-184
• 12 Altstaedt H O, Trede M. Aortointestinale und paraprothetische Fisteln.  Dtsch Med Wochenschr. 1985;  110 758-763
• 13 Brady P G. Aortoduodenal fistula: role of endoscopy in diagnosis.  Am J Gastroenterol. 1978;  69 705-707
• 14 Brand E J, Sivak M V, Sullivan B H. Aortoduodenal fistula: endoscopic diagnosis.  Dig Dis Sci. 1979;  24 940-944
• 15 Cho Y P, Han M S, You C h. et al . Role of endoscopy in the diagnosis of aneurysm-duodenal fistula.  Hepatogastroenterology. 2003;  50 Suppl 2 266-268
• 16 Grabs A J, Irvine C D, Lusby R J. Stent-graft treatment for bleeding from a presumed aortoenteric fistula.  J Endovasc Ther. 2000;  7 236-239
• 17 Pipinos I I, Carr J A, Haithcock. et al . Secondary aorto-enteric fistula.  Ann Vasc Surg. 2000;  14 688-696
• 18 Gonzalez-Suarez B, Guarner C, Escudero J T. et al . Wireless capsule video endoscopy: a new diagnostic method for aortoduodenal fissure.  Endoscopy. 2002;  34 938
• 19 Perks F J, Gillespie I, Patel D. Multidetector computed tomography imaging of aortoenteric fistula.  J Comput Assist Tomogr. 2004;  28 343-347
• 20 Deshpande A, Lovelock M, Mossop P. et al . Endovascular repair of an aortoenteric fistula in a high-risk patient.  J Endovasc Surg. 1999;  6 379-384
• 21 Burks J A, Faries P L, Gravereaux E C. et al . Endovascular repair of bleeding aortoenteric fistulas: a 5-year experience.  J Vasc Surg. 2001;  34 1055-1059
• 22 Finch L, Heathcock R B, Quigley T. et al . Emergent treatment of a primary aorto-enteric fistula with N-butyl 2-cyanoacrylate and endovascular stent.  J Vasc Interv Radiol. 2002;  13 841-843